Catéteres de bloque plano Erector Spinae y morfina intratecal para resección hepática

La cirugía de resección hepática es especialmente dolorosa y requiere un control óptimo del dolor posoperatorio para una movilización temprana y una mejor función respiratoria. Si bien existen muchas opciones para el control del dolor, incluidos los opioides intravenosos y las epidurales torácicas, su utilidad a menudo se ve limitada por la disminución del metabolismo y la coagulopatía, respectivamente. El régimen actual de nuestra institución incluye analgesia multimodal combinada con morfina intratecal ya discreción del médico con catéteres ESP para facilitar el manejo del dolor posoperatorio. Sin embargo, la duración de la morfina intratecal es de 24 horas, lo que no cubre la duración de un postoperatorio significativo que conduce a un aumento del consumo de opioides intravenosos. El bloqueo ESP es un plano fascial paraespinal entre el músculo erector de la columna y los procesos transversos torácicos que bloquean las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales. Esto proporciona un bloqueo sensorial multidermatomal de las paredes torácica y abdominal anterior, posterior y lateral. La adición de un catéter permite una infusión continua de anestésico local. Además, a diferencia de una resección hepática con una coagulación epidural torácica, el estado no es una preocupación. Creemos que si los pacientes han mejorado el control del dolor posoperatorio, tendrán una mejor participación en la fisioterapia, requerirán menos opioides y posiblemente tendrán una estancia hospitalaria más corta.

Objetivo específico: determinar si la adición de catéteres ESP al régimen de dolor multimodal con morfina intratecal proporcionaría una analgesia postoperatoria superior más allá de las veinticuatro horas de duración de la morfina en pacientes sometidos a resección hepática en comparación con pacientes que no reciben catéteres ESP.

Hipótesis 1: Los pacientes que se someten a una resección hepática habrán mejorado la analgesia postoperatoria, según el consumo medio de opioides y las puntuaciones de dolor de la escala de calificación numérica, durante el día postoperatorio (POD) 1, definido por 24 horas después de la morfina intratecal, hasta el POD 3 después de la cirugía cuando reciben tratamiento de rutina. analgesia multimodal con morfina intratecal y tratamiento del dolor multimodal con la adición de catéteres ESP versus analgesia multimodal con morfina intratecal sola.

Hipótesis 2: Los pacientes sometidos a resección hepática tendrán una menor incidencia de dolor posoperatorio persistente, según el consumo medio de opioides y las puntuaciones de dolor de la escala de calificación numérica estándar de atención durante su estancia en el hospital y en el hogar, cuando reciban analgesia multimodal de rutina con morfina intratecal con catéteres ESP adicionales. versus analgesia multimodal con morfina intratecal sola.

Este será un ensayo clínico con sujetos humanos, aleatorizado, enmascarado, controlado con placebo.

Inscripción. Se ofrecerá inscripción a los adultos que den su consentimiento para someterse a una resección hepática. Se propondrá la inclusión en el estudio a los pacientes elegibles antes de la cirugía. Si un paciente desea participar en el estudio, se obtendrá un consentimiento informado por escrito utilizando un Formulario de Consentimiento Informado (ICF) aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) de UCSD. La selección para la inclusión no se basará en el género, la raza o el nivel socioeconómico.

Esta será una investigación aleatoria y controlada de un solo centro (UCSD).

Procedimientos Preoperatorios. Tras el consentimiento informado por escrito, registraremos la información antropomórfica inicial (edad, sexo, altura y peso) que ya han proporcionado todos los pacientes que se someten a cirugía. Después de dar su consentimiento y antes de la cirugía, los pacientes serán asignados aleatoriamente (utilizando sobres cerrados con una proporción de 1:1) a morfina intratecal y catéteres ESP simulados o morfina intratecal y catéteres ESP activos. Actualmente la decisión de colocar catéteres ESP queda a criterio del médico tratante. La única diferencia para los sujetos que participen en el estudio (frente a los que no participen) será que la colocación de los catéteres ESP y la decisión de activarlos, actualmente el estándar de atención y se usan a diario en UCSD debido al equilibrio clínico, se determinará al azar. en lugar de que el médico simplemente se elija a sí mismo.

Morfina intratecal y grupo de catéter ESP simulado: En el área de espera preoperatoria, a todos los sujetos de esta cohorte se les insertará un catéter intravenoso (IV) periférico, se aplicarán monitores estándar no invasivos, se administrará oxígeno suplementario a través de una cánula nasal o máscara facial y se colocarán sentados. . El midazolam y el fentanilo (IV) se titularán para la comodidad del paciente, al tiempo que se asegura que los pacientes sigan respondiendo a las señales verbales. El área de inserción se limpiará con yodo povacrylex y alcohol isopropílico (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN EE. UU.) y se aplicará un campo transparente, estéril y fenestrado. Después de identificar con la palpación el espacio intermedio deseado utilizando técnicas estériles con el abordaje espinal de un solo disparo en la línea media, se pasa una aguja espinal con una aguja de punta de lápiz de 25 g a través de una aguja introductora. Una vez que se establece el flujo libre de líquido cefalorraquídeo (LCR), se inyectan lentamente 300 mcg de morfina intratecal con aspiración adicional de LCR en el punto medio y al final de la inyección para confirmar la continuación de la administración subaracnoidea. Luego, los catéteres T7-8 ESP bilaterales se colocarán en la espalda del paciente después de la administración de anestesia local en el sitio. Las infusiones de ropivacaína al 0,2 % se iniciarán en el catéter de bloqueo ESP inmediatamente después de la inserción del catéter con una velocidad total de 0,1 ml por hora.

Grupo de catéteres de morfina intratecal y ESP: la inserción del catéter se adherirá al estándar de atención actual de UCSD. En el área de espera preoperatoria, a todos los sujetos de esta cohorte se les insertará un catéter intravenoso (IV) periférico, se les aplicarán monitores estándar no invasivos, se les administrará oxígeno suplementario a través de una cánula nasal o mascarilla facial y se les colocará sentados. En el área de espera preoperatoria, a todos los sujetos de esta cohorte se les insertará un catéter intravenoso (IV) periférico, se les aplicarán monitores estándar no invasivos, se les administrará oxígeno suplementario a través de una cánula nasal o mascarilla facial y se les colocará sentados. El midazolam y el fentanilo (IV) se titularán para la comodidad del paciente, al tiempo que se asegura que los pacientes sigan respondiendo a las señales verbales. El área de inserción se limpiará con yodo povacrylex y alcohol isopropílico (DuraPrep Surgical Prepping Solution, 3M St. Paul, MN EE. UU.) y se aplicará un campo transparente, estéril y fenestrado. Después de identificar con la palpación el espacio intermedio deseado utilizando técnicas estériles con el abordaje espinal de un solo disparo en la línea media, se pasa una aguja espinal con una aguja de punta de lápiz de 25 g a través de una aguja introductora. Después de que se establezca el flujo libre de LCR, se inyectan lentamente 300 mcg (200 mcg para edad > 65 años o problemas respiratorios) de morfina intratecal con aspiración adicional de LCR en el punto medio y al final de la inyección para confirmar la administración subaracnoidea continua. Luego se colocarán catéteres T7-8 ESP bilaterales bajo guía ecográfica. Se colocará un catéter con solución salina con 1:200,000 de epinefrina. Para confirmar la ubicación del catéter se inyectarán 15 ml de lidocaína al 1% con epinefrina 1:200.000 y se confirmará con hielo el nivel sensitivo del bloqueo. Se utilizará un total de 30 ml de lidocaína al 1% con epinefrina 1:200.000 para la colocación del catéter bilateral (15 ml por lado). Se iniciarán infusiones de Ropivacaína al 0,2 % en el catéter de bloqueo ESP inmediatamente después de la inserción del catéter con una velocidad total de 12 ml por hora, infusión continua de 2 ml/h y bolo fijo de 10 ml cada 120 minutos.

Intervenciones adicionales para el dolor posoperatorio: Intraoperatoriamente, el paciente recibirá anestesia general. Después de la operación, ambos grupos comenzarán con el mismo régimen oral multimodal y serán seguidos por el Servicio de dolor agudo (APS) según el estándar de atención de APS.

Atención estándar actual: actualmente, todos los pacientes que se someten a resección hepática reciben morfina intratecal preoperatoria y, a discreción del anestesiólogo a cargo, el paciente puede o no recibir catéteres ESP, así como un régimen de dolor multimodal manejado por APS. Anestesia general intraoperatoria. La única diferencia para los sujetos que participan en el estudio (frente a los que no participan) será que serán asignados aleatoriamente a recibir o no catéteres ESP. Nos aseguraremos de que no haya contraindicaciones del paciente para ninguna de las dos intervenciones.

Recopilación de datos: toda la recopilación de datos se realizará a través de notas EPIC estándar de enfermería/terapia de UCSD y entrevistas con pacientes en persona durante la hospitalización o por teléfono.