Dd-cfDNA y Treg en la predicción del rechazo agudo del trasplante renal

Fondo

A pesar de los avances en inmunosupresión, la supervivencia del injerto a 10 años tras el trasplante renal se ha mantenido estancada en torno al 50%. El diagnóstico oportuno del rechazo agudo en los receptores de trasplante renal es fundamental para mejorar la supervivencia del injerto a largo plazo. Actualmente, la sospecha clínica de rechazo agudo se basa en el control de la elevación de la creatinina sérica y la confirmación diagnóstica con una biopsia de aloinjerto renal. Sin embargo, la elevación de la creatinina sérica no es específica para el rechazo agudo y se detecta después de que ya ha ocurrido un daño inmunológico significativo en el aloinjerto. La confirmación con una biopsia es invasiva, se asocia con una tasa de complicaciones mayores del 1 % y está sujeta a un muestreo inadecuado, así como a la variación del lector experto. Se necesitan nuevas formas de monitorear y diagnosticar el rechazo agudo antes de la lesión inmunológica de una manera no invasiva en un esfuerzo por mejorar la supervivencia del injerto a largo plazo después del trasplante de riñón. El ADN libre de células normalmente se libera en el torrente sanguíneo cuando las células sufren apoptosis o necrosis. En el contexto del trasplante de riñón y la presencia de un aloinjerto, el ADN libre de células derivado del donante (dd-cfDNA) se elimina continuamente en el torrente sanguíneo del receptor como resultado de la renovación celular del aloinjerto y representa una pequeña fracción del total de células. ADN libre (derivado de donante más receptor). La fracción de Dd-cfDNA es inicialmente alta debido a la lesión por isquemia-reperfusión y, por lo general, disminuye a un nivel inicial de 10 a 14 días después del trasplante de riñón. Posteriormente, los episodios de lesión del aloinjerto, como el rechazo agudo, conducen a un aumento de la fracción de dd-cfDNA en el torrente sanguíneo del receptor. Utilizando tecnología de reacción en cadena de polimerasa multiplexada basada en polimorfismos de un solo nucleótido y bioinformática avanzada, la fracción plasmática de dd-cfDNA ahora se puede medir en un receptor de trasplante de riñón sin necesidad de genotipado previo del donante o del receptor. Estudios recientes han demostrado que el dd-cfDNA en plasma es un método novedoso prometedor para detectar el rechazo agudo antes de la lesión inmunológica de una manera no invasiva, ya que se eleva por adelantado y en el momento del rechazo agudo comprobado por biopsia. Una fracción de corte de dd-cfDNA mayor o igual al 1 % pudo predecir el rechazo agudo con un rendimiento de moderado a bueno en aquellos estudios con un área bajo las curvas (AUC) que variaba de 0,59 a 0,97 en los análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC). Al examinar el mecanismo de rechazo agudo, la fracción dd-cfDNA parece tener un mejor rendimiento predictivo para el rechazo mediado por anticuerpos (ABMR), mientras que su utilidad para predecir el rechazo mediado por células T (TCMR) sigue siendo equívoca, especialmente cuando es de menor gravedad (menos que Banff 1B). Sin embargo, en RMTC de menor gravedad (Banff 1A o subclínica), se demostró que una fracción de dd-cfDNA mayor o igual al 0,5 % identifica potencialmente a los receptores de trasplante de riñón en riesgo de una disminución más pronunciada de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), desarrollando de novo anticuerpo específico del donante y futuros episodios de rechazo. A pesar de haber sido aprobado para uso clínico por Medicare, quedan varias limitaciones con dd-cfDNA en la predicción del rechazo agudo. En primer lugar, la elevación de dd-cfDNA no es específica del rechazo, ya que otras complicaciones médicas, como infecciones del tracto urinario, infecciones sistémicas y nefropatía por el virus BK, también pueden aumentar el dd-cfDNA. En segundo lugar, el rendimiento predictivo de dd-cfDNA para TCMR, especialmente de menor gravedad, sigue siendo equívoco. Finalmente, no está claro si la fracción temprana de dd-cfDNA después del trasplante de riñón puede predecir futuras lesiones y funciones inmunológicas del injerto. Nuevas formas de hacer que dd-cfDNA sea más específico para el rechazo agudo, mejorar su rendimiento predictivo para TCMR y correlacionarlo con la futura función del injerto mejorarían aún más su utilidad clínica. Las células T reguladoras (Tregs) son esenciales en la inducción y el mantenimiento de la tolerancia en varios modelos animales de trasplante de riñón mediante la supresión de las respuestas inmunitarias efectoras. Las células Treg constituyen del 5 al 10 % de las células T CD4+ y se identifican tradicionalmente como una población homogénea con alta expresión de CD25, baja expresión de CD127 y expresión del factor de transcripción maestro FoxP3. Sin embargo, datos recientes indican que las células Treg son más heterogéneas y que la expresión de moléculas adicionales a las tradicionales CD25, CD127 y FoxP3 influye en su actividad funcional supresora. En el trasplante de riñón humano, las Treg CD4+CD25hiCD127lo/- circulantes después del trasplante fueron similares entre los receptores que sufrieron rechazo agudo y los que no. Sin embargo, la alta expresión de HLA-DR en las Treg circulantes posteriores al trasplante, que identificó una población con actividad funcional máximamente supresora, fue menor en los receptores que sufrieron rechazo agudo. Otra molécula que identifica una población Treg con actividad funcional máximamente supresora es TNFR2. TNFR2 media la función biológica de la citoquina proinflamatoria TNF-a, que está involucrada en el reclutamiento y la activación de las células T efectoras durante el rechazo del aloinjerto. Curiosamente, se demostró que TNFR2 se expresa preferentemente en Tregs en lugar de células T efectoras. Tanto en estudios murinos como humanos, la señalización de TNF-α a través de Tregs TNFR2+ aumentó su supervivencia, proliferación y actividad funcional supresora.

Resultados preliminares Los investigadores estudiaron previamente las Tregs TNFR2+ en el contexto específico del trasplante de riñón. Los investigadores confirmaron en una cohorte de candidatos a trasplante de riñón que la expresión de TNFR2 en células Treg se correlacionaba con la función supresora medida a través de un ensayo de cocultivo tradicional de células T reguladoras con células T efectoras estimuladas (r = 0,63, p<0,01). En una cohorte de 76 receptores de trasplante de riñón de donantes fallecidos, los investigadores publicaron sobre el papel de las Treg TNFR2+ circulantes del receptor antes del trasplante en la predicción de la función retrasada y lenta del injerto después del trasplante de riñón. Dado que la función retrasada y lenta del injerto son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de rechazo agudo después del trasplante de riñón, los investigadores luego examinaron el papel de las Treg TNFR2+ circulantes del receptor antes del trasplante en la predicción del rechazo agudo en la misma cohorte de receptores en la que 75 tenían datos disponibles de rechazo agudo con resultados prometedores, especialmente con RMTC de baja gravedad.

Hipótesis

Dado que los estudios previos y los resultados preliminares de los investigadores en una cohorte que incluye predominantemente TCMR de baja gravedad sugieren un papel para HLA-DR+TNFR2+ Tregs en la predicción del rechazo agudo, los investigadores plantean la hipótesis de que integrarlo con la fracción dd-cfDNA podría mejorar la especificidad y la predicción. rendimiento para el rechazo agudo, especialmente TCMR. Los investigadores también plantean la hipótesis de que la medición de la fracción temprana de dd-cfDNA y las Tregs HLA-DR+TNFR2+ previas al trasplante podrían predecir los resultados futuros después del trasplante de riñón, incluido el rechazo agudo y la función del injerto medida por eGFR.

Objetivos

1. Pruebe si la integración de la fracción dd-cfDNA con HLA-DR+TNFR2+ Tregs por adelantado o en el momento de la lesión del aloinjerto puede mejorar el rendimiento predictivo del rechazo agudo después del trasplante de riñón.
2. Pruebe si la integración de la fracción dd-cfDNA a las 2 semanas posteriores al trasplante con Tregs HLADR+TNFR2+ previas al trasplante puede predecir futuros episodios de rechazo agudo y la función del injerto a 1 año.

Los investigadores reclutarán a 150 receptores adultos de trasplante de riñón con cobertura de seguro para la medición de la fracción dd-cfDNA.