Manejo endoscópico del vólvulo sigmoideo agudo en pacientes ancianos quirúrgicos de alto riesgo: un ensayo controlado aleatorio.

Introducción:

El vólvulo sigmoideo es una emergencia quirúrgica y, si no se trata, provocará isquemia y perforación intestinal con una alta incidencia de mortalidad (1). La mayoría de los pacientes con vólvulo sigmoideo son ancianos con muchas comorbilidades (2). Por lo tanto, el riesgo de cirugía para esos pacientes ancianos es alto y se asocia con una alta incidencia de morbilidad y mortalidad (3) . Se requiere una intervención temprana para el manejo del vólvulo sigmoideo para evitar sus complicaciones graves, por lo que la intervención menos invasiva es la mejor para aquellos pacientes ancianos de alto riesgo (4) . Por lo general, en el pasado, después de fallar el desinflado del tubo rectal para desenroscar el vólvulo, los pacientes eran sometidos a colostomía quirúrgica para revivir la obstrucción intestinal con consentimiento de alto riesgo para pacientes ancianos y luego, en una sesión posterior, eran sometidos a cirugía definitiva (5) . Dado que la cirugía de emergencia se asocia con una alta incidencia de morbilidad y mortalidad en pacientes de edad avanzada, el abordaje endoscópico se convierte en la primera línea de manejo para resolver la obstrucción en el vólvulo sigmoideo no complicado en pacientes de edad avanzada (6). El desenroscado endoscópico del vólvulo sigmoideo agudo fue descrito por primera vez por Bruusgaard y tenía la ventaja de valores diagnósticos y terapéuticos (7). Para el valor diagnóstico, la endoscopia evalúa la mucosa y su viabilidad, también es importante excluir otras causas de obstrucción intestinal, la longitud de la endoscopia es suficiente para llegar más allá del sitio de torsión y diagnosticar la torsión ya que el sitio de torsión aparece en espiral. área del esfínter de la mucosa (8). Por su valor terapéutico, tiene éxito en el tratamiento del vólvulo agudo con una incidencia del 75% al ​​95%, pero con una alta tasa de recurrencia de hasta el 90% (9). La cirugía definitiva electiva unos días después de la endoscopia se pospuso en pacientes de edad avanzada por muchas razones, por lo que en nuestro estudio intentaremos reparar el colon sigmoide también por endoscopia sin necesidad de anestesia general y cirugía mayor.

Objetivos:

Evaluar las ventajas y seguridad del manejo endoscópico del vólvulo de sigmoideo agudo en pacientes quirúrgicos de alto riesgo y su efecto en la reducción de la morbilidad y estancia hospitalaria postoperatoria.

Pacientes y métodos Pacientes Este ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado incluyó a todos los pacientes que desarrollaron manifestaciones de vólvulo sigmoideo agudo y lindo y fueron remitidos al Departamento de Emergencias del Hospital Universitario de Zagazig entre diciembre de 2020 y agosto de 2022. El estudio fue aprobado prospectivamente por la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zagazig (Número de aprobación: 9989/23-10-2022), y se presentó de forma retrospectiva en Clinicaltrials.gov en noviembre de 2022 (NCT05051683). El estudio se realizó de acuerdo con el código de ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki) para estudios en seres humanos. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes después de explicarles todos los procedimientos del estudio con sus beneficios y riesgos. Se incluyeron pacientes con edad ≥60 años, con vólvulo sigmoideo agudo no manejado con tubo desinflador rectal, sin evidencia de isquemia intestinal, con ASA III y IV, pacientes quirúrgicos de alto riesgo, con comorbilidades y en sepsis pero no shock séptico. y elegibles para la aleatorización. Se excluyeron pacientes con buen estado general (ASAI&II), pacientes con edad menor de 60 años, pacientes con isquemia intestinal y pacientes manejados con tubo desinflador rectal.

Los pacientes elegibles incluidos fueron simplemente aleatorizados en una proporción de 1:1 al "Grupo de colostomía endoscópica (SG)" o "Grupo de colostomía quirúrgica (EG)" a través del sorteo de sobres cerrados que contenían números aleatorios generados por computadora preparados por un tercero antes del comienzo de la intervención.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa abierto Epi en función de los siguientes datos; intervalo de confianza del 95 %, potencia de la prueba del 80 %, proporción de no expuestos/expuestos 1 , la tasa de éxito de la colostomía quirúrgica frente a la colostomía endoscópica fue del 90 % frente al 15 %, respectivamente. Odd ratio 0,02 y riesgo ratio 0,17, por lo que el tamaño de muestra calculado es igual a 18 pacientes divididos en dos grupos iguales. Los resultados primarios y secundarios fueron la tasa de éxito en el manejo de la obstrucción, la estancia hospitalaria posoperatoria y las complicaciones y la mortalidad en cada grupo después de la intervención durante el período de seguimiento de 3 meses, respectivamente.

Diagnóstico Después de una anamnesis completa y un examen físico completo, se sospechó clínicamente un vólvulo sigmoideo agudo y luego se confirmó mediante estudios de laboratorio (fotografía completa de sangre, función hepática y renal, perfil de coagulación), imágenes radiológicas (radiografía simple de tórax en bipedestación, abdomen, ecografía abdominal, TAC de abdomen con contraste oral e I.V y colonoscopia virtual).

Intervención:

Para el grupo A (grupo de endoscopia): después de la admisión de los pacientes al servicio de urgencias y la confirmación del diagnóstico, los pacientes incluidos en este grupo fueron sometidos a una reanimación rápida en la UCI o en la cama de hospitalización según el estado general del paciente y luego fueron sometidos rápidamente a una colonoscopia. bajo sedación en el quirófano para destorcer el vólvulo pasando la colonoscopia (serie CF260; Olympus, Tokio, Japón) al sitio del vólvulo que aparecía como una espiral y un área del esfínter de la mucosa. El desenroscado se realizó bajo la guía radiológica del brazo en C mediante succión de gas e insuflación hasta que se produjo el desenroscado. Luego se colocó un tubo rectal para evitar la recurrencia del vólvulo y también para lavar e irrigar el colon con solución salina o con ringer (500 cc/8 h durante uno o dos días) en la cama del paciente hospitalizado o en la cama de la UCI según el estado general del paciente para vaciar el colon. del taburete. Después de eso (después de uno o dos días) los pacientes fueron trasladados nuevamente a la sala de operaciones para la fijación del colon sigmoide por endoscopia de la siguiente manera: la técnica fue realizada por dos médicos (uno para la endoscopia y el otro para la fijación del sigmoide) los pacientes fueron sedados después ceftriaxona intravenosa preoperatoria y inyección de metronidazol, luego se realizó una colonoscopia para los pacientes mientras los pacientes estaban en posición de litotomía, identificamos el sitio de fijación del colon sigmoide mediante colonografía radiológica mediante inyección de tinte radiopaco a través de la endoscopia, luego se colocó la punta de las pinzas arteriales se movió en la piel externa en la pared abdominal anterior en el cuadrante inferior izquierdo para encontrar la punta de la colonoscopia en múltiples puntos donde se realizó la fijación (al menos 4 a 5 puntos de fijación). la fijación se realizó mediante punción exploratoria de la piel con bisturí (punción de 2-3 mm) en el sitio de estos puntos y luego se ensanchó la punción con pinzas arteriales al nivel del tejido subcutáneo. Se utilizó un dispositivo de anclaje de 2 disparos (Olympus, Tokio, Japón) para fijar el colon sigmoide contra la pared abdominal anterior. Después de realizar la punción exploratoria, se utilizó una aguja de calibre 20 para confirmar aún más el sitio de fijación. Se realizó una prueba de succión para excluir la presencia de un órgano intermedio entre el colon sigmoide y la pared abdominal anterior. El dispositivo de anclaje de 2 tiros se pasó a través de la punción para entrar en el colon sigmoide y el hilo con una barra en T de metal se separó y se tiró hacia la pared abdominal anterior. Esto se repitió en múltiples puntos de fijación (4-5 puntos de fijación). La colonografía por tomografía computarizada (colonografía virtual) se realizó al día siguiente por la mañana antes del alta del paciente para confirmar la fijación sigmoidea y evitar perder cualquier fuga.

Para el grupo B (grupo quirúrgico): después de la admisión de los pacientes al servicio de urgencias y la confirmación del diagnóstico, los pacientes incluidos en este grupo fueron sometidos a una reanimación rápida en la UCI o en la cama de hospitalización según el estado general del paciente y luego fueron sometidos rápidamente a cirugía. colostomía (procedimiento de hartman), luego después de 6 semanas, fueron sometidos a fijación quirúrgica sigmoidea o escisión ya sea por abordaje abierto o laparoscópico. En este grupo, los pacientes fueron dados de alta después de la colostomía y readmitidos nuevamente después de 6 semanas para la cirugía definitiva.

Análisis estadístico El análisis de los datos se realizó con SPSS (Statistical Package of Social Services) versión 22. Las variables cuantitativas se describieron como media (±DE, desviación estándar) y mediana (rango) según la prueba de normalidad de Shapiro. Las variables cualitativas se describieron como un número y un porcentaje. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para comparar variables cualitativas entre los 2 grupos. Se usó la prueba exacta de Fisher cuando una celda esperada o más son menos de 5. Se usó la prueba t no pareada para comparar variables cuantitativas, en datos paramétricos (SD < 30% de la media). Se utilizó la prueba de Mann Whitney en lugar de la prueba t no pareada en datos no paramétricos (DE > 30 % de la media). Los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando la probabilidad significativa fue inferior a 0,05 (P < 0,05). El valor de p < 0,001 se consideró altamente significativo estadísticamente (HS) y el valor de p ≥ 0,05 se consideró estadísticamente insignificante (NS)(10).