Manejo Endoscópico do Vólvulo Sigmóide Agudo em Pacientes Idosos Cirúrgicos de Alto Risco: Um Estudo Randomizado e Controlado.

Introdução:

O volvo de sigmóide é uma emergência cirúrgica e, se não for tratado, levará à isquemia e perfuração intestinal com alta incidência de mortalidade (1). A maioria dos pacientes com volvo sigmóide são idosos com muitas comorbidades (2). Assim, o risco de cirurgia para esses pacientes idosos é alto e está associado a alta incidência de morbimortalidade (3) . A intervenção precoce é necessária para o manejo do volvo de sigmóide para evitar suas complicações graves , portanto a intervenção menos invasiva é a melhor para esses pacientes idosos de alto risco (4) . Normalmente, no passado, após falha na desinsuflação do tubo retal para destorcer o vólvulo, os pacientes eram submetidos à colostomia cirúrgica para aliviar a obstrução intestinal com consentimento de alto risco para pacientes idosos e, em sessão posterior, eram submetidos à cirurgia definitiva (5) . Como a cirurgia de emergência está associada a alta incidência de morbidade e mortalidade em pacientes idosos, a abordagem endoscópica torna-se a primeira linha de tratamento para resolver a obstrução em vólvulo sigmoide não complicado em pacientes idosos (6). A destorção endoscópica do vólvulo sigmoide agudo foi descrita pela primeira vez por Bruusgaard e teve a vantagem de valores diagnósticos e terapêuticos (7) . Para valor diagnóstico, a endoscopia avalia a mucosa e sua viabilidade, também é importante excluir outras causas de obstrução intestinal, o comprimento da endoscopia é suficiente para alcançar além do local da torção e diagnosticar a torção, pois o local da torção aparece em espiral, área esfincteriana da mucosa (8). Para valor terapêutico, é bem-sucedido no tratamento do vólvulo agudo com incidência de 75%-95%, mas com alta taxa de recorrência de até 90% (9). A cirurgia definitiva eletiva alguns dias depois da endoscopia foi adiada em pacientes idosos por vários motivos, então em nosso estudo tentaremos corrigir o cólon sigmóide também por endoscopia sem necessidade de anestesia geral e cirurgia de grande porte.

Objetivos.

Avaliar as vantagens e a segurança do tratamento endoscópico do volvo sigmoide agudo em pacientes cirúrgicos de alto risco e seu efeito na redução da morbidade e do tempo de internação pós-operatório.

Pacientes e Métodos Pacientes Este ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado incluiu todos os pacientes que desenvolveram as manifestações de vólvulo sigmoide agudo agudo e foram encaminhados ao Departamento de Emergência do Hospital Universitário de Zagazig entre dezembro de 2020 e agosto de 2022. O estudo foi aprovado prospectivamente pelo Conselho de Revisão Institucional da Faculdade de Medicina da Universidade de Zagazig (Número de aprovação: 9989/23-10-2022) e foi submetido retrospectivamente ao Clinicaltrials.gov em novembro de 2022 (NCT05051683). O estudo foi realizado de acordo com o código de ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsinque) para estudos envolvendo seres humanos. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes após explicar a eles todos os procedimentos do estudo com seus benefícios e riscos. Foram incluídos pacientes com idade ≥60 anos, com vólvulo sigmóide agudo não tratado por tubo de desinsuflação retal, sem evidência de isquemia intestinal, ASA III e IV, pacientes cirúrgicos de alto risco, com comorbidades e em sepse, mas não choque séptico foram incluídos e elegíveis para randomização. Foram excluídos pacientes com bom estado geral (ASAI&II), pacientes com idade inferior a 60 anos, pacientes com isquemia intestinal e pacientes tratados com tubo de desinsuflação retal.

Os pacientes elegíveis incluídos foram simplesmente randomizados em uma proporção de 1:1 para "Endoscópico (SG)" ou "Grupo de Colostomia Cirúrgica (EG)" por meio do sorteio de envelopes lacrados contendo números aleatórios gerados por computador preparados por terceiros antes do início do intervenção.

O tamanho da amostra foi calculado usando o programa Epi aberto dependendo dos seguintes dados; intervalo de confiança de 95%, poder do teste de 80%, proporção de não expostos/expostos 1 , a taxa de sucesso da colostomia cirúrgica versus colostomia endoscópica foi de 90% versus 15%, respectivamente. Razão de probabilidade 0,02 e razão de risco 0,17, de modo que o tamanho da amostra calculada é igual a 18 pacientes divididos em dois grupos iguais. Os desfechos primários e secundários foram a taxa de sucesso no manejo da obstrução, permanência hospitalar pós-operatória e complicações e mortalidade em cada grupo após a intervenção durante o período de acompanhamento de 3 meses, respectivamente.

Diagnóstico Após anamnese completa e exame físico completo, suspeitou-se clinicamente de vólvulo de sigmóide agudo e, em seguida, confirmou-se por exames laboratoriais (hemograma completo, funções hepática e renal, perfil de coagulação), imagem radiológica (radiografia simples de tórax ereto, abdome, US abdominal, TC de abdome com contraste oral e intravenoso e colonoscopia virtual).

Intervenção:

Para o grupo A (grupo endoscopia): após a admissão dos pacientes no departamento de emergência e confirmação do diagnóstico, os pacientes incluídos neste grupo foram submetidos a ressuscitação rápida na UTI ou leito de internação de acordo com o estado geral do paciente e, em seguida, rapidamente foram submetidos à colonoscopia sob sedação na sala cirúrgica para destorcer o volvo passando a colonoscopia (série CF260; Olympus, Tóquio, Japão) para o local do volvo que apareceu como uma área espiral e esfincteriana da mucosa. A destorção foi feita sob orientação radiológica do C-arm por sucção e insuflação de gás até que ocorresse a destorção. Em seguida, o tubo retal foi colocado para evitar a recorrência do vólvulo e também para lavagem e irrigação do cólon por ringer ou solução salina (500cc / 8h por um ou dois dias) no leito de internação ou leito de UTI de acordo com o estado geral do paciente para esvaziar o cólon das fezes. Depois disso os pacientes ( após um ou dois dias ) os pacientes foram transferidos novamente para a sala cirúrgica para fixação do cólon sigmóide por endoscopia da seguinte forma : a técnica foi realizada por dois médicos ( um para endoscopia e outro para fixação do sigmóide ) os pacientes foram sedados após injeção intravenosa pré-operatória de ceftriaxona e metronidazol, então colonoscopia foi feita para os pacientes enquanto os pacientes foram colocados em posição de litotomia, identificamos o local de fixação do cólon sigmóide por colonografia radiológica por injeção de corante radiopaco via endoscopia, então a ponta da pinça arterial foi movido na pele externa na parede abdominal anterior no quadrante inferior esquerdo para encontrar a ponta da colonoscopia em múltiplos pontos onde a fixação foi feita (pelo menos 4 a 5 pontos de fixação). a fixação foi feita por punção exploratória da pele com bisturi aproximadamente (punção de 2-3 mm) no local desses pontos, em seguida, alargando a punção com pinça de artéria ao nível do tecido subcutâneo. Um dispositivo de âncora de 2 tiros (Olympus, Tóquio, Japão) foi usado para fixar o cólon sigmóide contra a parede abdominal anterior. Após a realização da punção exploratória, uma agulha calibre 20 foi utilizada para posterior confirmação do local de fixação. Um teste de sucção foi realizado para excluir a presença de órgão intermediário entre o cólon sigmóide e a parede abdominal anterior. O dispositivo de âncora de 2 disparos foi passado pela punção para ser inserido no cólon sigmóide e o fio com barra metálica em T foi destacado e tracionado em direção à parede abdominal anterior. Isso foi repetido em múltiplos pontos de fixação (4-5 pontos de fixação). A colonografia por tomografia computadorizada (colonografia virtual) foi realizada no dia seguinte na manhã anterior à alta do paciente para confirmar a fixação do sigmóide e evitar a perda de qualquer vazamento.

Para o grupo B (grupo cirúrgico): após a admissão dos pacientes no departamento de emergência e confirmação do diagnóstico, os pacientes incluídos neste grupo foram submetidos a reanimação rápida em UTI ou leito de internação de acordo com o estado geral do paciente e, em seguida, rapidamente foram submetidos a cirurgia colostomia (procedimento de Hartman) e, posteriormente, após 6 semanas, eles foram submetidos à fixação ou excisão cirúrgica do sigmoide por abordagem aberta ou laparoscópica. Neste grupo, os pacientes receberam alta após colostomia e readmissão novamente após 6 semanas para cirurgia definitiva.

Análise estatística A análise dos dados foi realizada com o programa SPSS (Statistical Package of Social Services) versão 22. As variáveis ​​quantitativas foram descritas como média (±DP, desvio padrão) e mediana (variação) de acordo com o teste de normalidade de Shapiro. As variáveis ​​qualitativas foram descritas como um número e um percentual. O teste qui-quadrado foi utilizado para comparar variáveis ​​qualitativas entre os 2 grupos. O teste exato de Fisher foi usado quando uma ou mais células esperadas são menores que 5. O teste t não pareado foi usado para comparar variáveis ​​quantitativas, em dados paramétricos (DP < 30% da média). O teste de Mann Whitney foi usado em vez do teste t não pareado em dados não paramétricos (DP > 30% da média). Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando a probabilidade de significância foi menor que 0,05 (P < 0,05). Valor de P < 0,001 foi considerado estatisticamente altamente significativo (HS) e valor de P ≥ 0,05 foi considerado estatisticamente insignificante (NS)(10).