Suplementación oral comparada con la infiltración de ácido hialurónico en las tendinopatías del manguito rotador

Antecedentes El dolor de hombro es un síntoma prevalente que afecta principalmente a la población adulta, con una incidencia de aproximadamente 19 por 1000 y una prevalencia que oscila entre el 7 y el 26%, afectando particularmente a las mujeres (1, 2). La causa principal del dolor de hombro es la patología del manguito rotador, caracterizada por dolor nocturno y debilidad, especialmente durante los movimientos de rotación externa y elevación del hombro, atribuible a una carga excesiva sobre los tejidos del manguito. Estos síntomas a menudo resultan en discapacidad y deterioro funcional (3, 4).

La etiología de la patología del manguito rotador parece multifactorial, a menudo asociada con una degeneración crónica relacionada con la edad caracterizada por una capacidad reducida para sintetizar colágeno, niveles elevados de radicales libres y una mayor actividad catabólica (5). Las tendinopatías exhiben cambios estructurales generalizados, que incluyen un aumento de la apoptosis de los tenocitos, la desintegración de las fibras de colágeno que conduce a una disminución del colágeno tipo I, un aumento del colágeno tipo III que resulta en una inversión de la proporción de colágeno I/III y una neoangiogénesis ineficaz (6).

Como la tendinopatía representa principalmente una afección degenerativa en la que el componente inflamatorio desempeña un papel menor, las estrategias terapéuticas actuales se centran principalmente en enfoques regenerativos (8). Si bien la terapia con cortisona intraarticular se ha utilizado históricamente para aliviar el dolor de las lesiones del manguito rotador, su posible efecto perjudicial sobre el colágeno del tendón limita su eficacia a largo plazo, lo que hace que la terapia con cortisona sea beneficiosa sólo a corto plazo (7).

Por el contrario, el tratamiento intraarticular con ácido hialurónico (HA) para las lesiones del manguito rotador parece prometedor para reducir el dolor y mejorar la función del hombro. La revisión de Osti et al. analizó 11 estudios que abarcan un total de 1.102 pacientes. En estos estudios se utilizaron ácidos hialurónicos de peso molecular bajo a medio, y la infiltración se realizó mediante puntos de referencia anatómicos o guía ecográfica, dirigiéndose a sitios intraarticulares o subacromiales. Además, se notificaron efectos secundarios poco frecuentes (como dolor en el lugar de la inyección o efectos vagales leves), sin casos de reacciones alérgicas.

El ácido hialurónico (HA) es un carbohidrato, concretamente un mucopolisacárido, presente de forma natural en todos los organismos vivos. Cuando no está unido a otras moléculas, se une al agua, impartiendo una cualidad rígida, viscosa y gelatinosa. HA sirve como un componente integral del líquido sinovial, crucial para la condroprotección articular, y constituye una porción significativa de la matriz extracelular del tendón (10).

Tras su inyección en una articulación, el HA disminuye las respuestas inducidas por citoquinas y reduce la inflamación sinovial, aliviando en última instancia el dolor y mejorando la función articular. En particular, los estudios preclínicos in vitro e in vivo han demostrado que la HA peritendinosa exógena posee la capacidad de inhibir la actividad de los fibroblastos y disminuir el estado de activación proinflamatoria M1 de los macrófagos (11).

También se han informado observaciones de mejora de la lubricación, condroprotección y características mejoradas del líquido sinovial (12). Además, la HA facilita la regeneración de los tenocitos, modula la proporción de colágeno tipo I/III y mitiga la apoptosis y la angiogénesis alterada (13).

Es importante señalar que en la mayoría de los estudios, el HA no se inyectó directamente en el tendón degenerado sino cerca y/o dentro del espacio articular. Si bien se puede especular que las alteraciones en el líquido sinovial pueden afectar positivamente al propio tendón, sigue siendo plausible que la mejoría clínica pueda ser secundaria a los efectos favorables sobre la artrosis concomitante frecuentemente asociada con esta afección (14).

Justificación de la suplementación dietética de colágeno y HA:

Los tendones comprenden principalmente células, predominantemente tenoblastos junto con células endoteliales y algunos condrocitos, así como proteoglicanos, en particular decorina y ácido hialurónico, y colágeno, principalmente de tipo I. El tendón exhibe una matriz extracelular altamente organizada en la que las moléculas de colágeno se ensamblan en fibrillas de colágeno filamentosas (formadas por microfibrillas), que luego se agregan para constituir fibras de colágeno, los principales componentes estructurales (15).

Varias revisiones han evaluado la eficacia de la suplementación con colágeno oral para mejorar la estructura del tendón. En particular, la revisión de Hijlkema et al. destaca que algunos estudios han demostrado implicaciones clínicas prometedoras de la suplementación con péptidos de colágeno en la prevención y el tratamiento de tendinopatías, aunque todavía falta evidencia concluyente (16). Otra revisión indica que la suplementación con colágeno junto con el entrenamiento físico influye significativamente en el alivio del dolor, el aumento del área transversal y el grosor del tendón (17). Desde una perspectiva articular, la suplementación con colágeno mejora la movilidad y la funcionalidad al tiempo que reduce el dolor (18).

La suplementación oral con ácido hialurónico se ha investigado principalmente por sus efectos en las articulaciones. Por ejemplo, se ha demostrado que es eficaz para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida en pacientes con artrosis de rodilla, observándose efectos sostenidos a los 2 meses (19). Además, se ha demostrado que la administración combinada de HA y colágeno por vía oral mejora la recuperación funcional en pacientes después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, y la evidencia de imágenes de resonancia indica una mejor maduración del neoligamento (20).

Diseño experimental Para realizar este estudio reclutaremos 50 pacientes con lesiones del manguito rotador del ambulatorio de la Fundación Santa Lucía. Un fisiatra de la clínica, que participa en el proyecto, explicará el estudio a las personas inscritas y obtendrá su consentimiento informado.

Los pacientes inscritos se someterán a un tratamiento infiltrativo con corticosteroides (acetónido de triamcinolona 40 mg, 1 vial - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

El fisiatra inscriptor, de acuerdo con el paciente y siguiendo las normas de Buenas Prácticas Clínicas relacionadas con la seguridad y las características clínico-antropomórficas, decidirá si continúa el tratamiento con suplementos orales (Grupo 1 - G1) o con ácido hialurónico intraarticular (Grupo 2-G2) (21).

El Grupo Experimental (G1) comenzará a tomar un suplemento llamado Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) al día siguiente de la inscripción. Este suplemento contiene colágeno, ácido hialurónico, vitamina C y manganeso. Cada día durante 28 días, los participantes del G1 consumirán un vial de Tendogenial®.

El grupo 2 (G2) recibirá tres inyecciones intraarticulares de Hyalotend® (Fidia), una solución viscosa de sal sódica de ácido hialurónico (500-730 kDa) obtenida por fermentación bacteriana en solución salina tamponada. Las inyecciones se administrarán sin guía ecográfica, utilizando jeringas precargadas de 20 mg/2 ml. La vía de administración será intraarticular por la vía de acceso posterior.

Se recomendará a los participantes que tomen únicamente paracetamol según sea necesario para aliviar el dolor. Además, se les indicará que no se sometan a fisioterapia durante el período del estudio. Cualquier participante que se someta a fisioterapia o reciba otras terapias analgésicas durante el estudio será excluido del análisis estadístico.

Criterios de inclusión:

Dolor persistente en el hombro que dura al menos 2 meses, que no responde al tratamiento conservador (antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y rehabilitación).

Evidencia por ecografía o resonancia magnética de una lesión del manguito rotador sin rotura completa del tendón.

Rango de movimiento activo (ROM) limitado en el hombro. Edad entre 30 y 80 años. Voluntad de dar consentimiento informado para participar en el estudio.

Criterio de exclusión:

Lesión traumática del hombro como causa del dolor. Historial de dislocación, fractura o cirugía previa del hombro. Presencia de signos que indiquen inestabilidad ligamentosa. Artrosis grave del hombro, capsulitis adhesiva o tendinitis calcificada. Tratamiento infiltrativo previo con corticoides, ácido hialurónico o colágeno en los últimos 6 meses.

Diagnóstico de enfermedades reumáticas o neoplásicas. Terapia continua con anticoagulantes. Radiculopatía cervical. El embarazo. Historia de insuficiencia cardíaca, renal o hepática. Deterioro cognitivo.

Ambos grupos de estudio se someterán a una evaluación mediante escalas funcionales y de dolor por parte de un médico que no conoce el grupo de tratamiento.

Además de dar su consentimiento informado para participar en el estudio, los participantes también firmarán un formulario de consentimiento específico para la infiltración, elaborado por la Fundación Santa Lucía. Se documentará e informará cualquier reacción adversa o efecto secundario experimentado por los participantes.