Reducción del Riesgo de Cetoacidosis Diabética en Diabetes Tipo 1 y Enfermedad Renal mediante Monitorización Continua de Cetonas (SCOUT-CKD)

Se estima que 1,8 millones de personas en EE. UU. tienen diabetes tipo 1 (DT1) y, de estas, al menos el 20% padece enfermedad renal crónica (ERC). Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (iSGLT2) y medicamentos similares mejoran el control glucémico y son cardioprotectores y nefroprotectores. Sin embargo, en ensayos de iSGLT2 como adyuvante a la insulina en pacientes con DT1, los beneficios potenciales no se materializaron completamente debido a una mayor incidencia de cetoacidosis diabética (CAD). La futura aprobación de iSGLT2 para DT1 dependerá de una comprensión más completa de los riesgos de cetosis y de estrategias viables para la prevención de CAD. El uso de monitorización continua de cetonas (MCC) podría permitir el uso seguro de iSGLT2 en pacientes con DT1, pero tanto el uso por parte del paciente de los datos de cetonas en tiempo real como el uso por parte del paciente y del profesional de un informe retrospectivo combinado de MCG/MCC serán componentes críticos de cómo los datos de MCC pueden ayudar a facilitar el uso seguro de la terapia con iSGLT2 para mejorar los resultados de salud.

Los objetivos generales de este estudio son desarrollar y evaluar una nueva estrategia de mitigación del riesgo de CAD para apoyar el uso seguro de la terapia con iSGLT2 en pacientes con DT1. Proponemos estudiar medicamentos iSGLT2 centrándonos en pacientes con DT1 y ERC leve a moderada; este grupo es el que más probabilidades tiene de beneficiarse de los efectos nefroprotectores de iSGLT2 y, una vez aprobado para su uso en DT1, los pacientes con riesgo de enfermedad renal podrían priorizarse para el tratamiento con terapia iSGLT2. La estrategia de mitigación del riesgo de CAD aprovechará la detección temprana del riesgo de CAD mediante tecnología MCC y la experiencia de nuestro equipo en el desarrollo e implementación de informes estandarizados, integrales y clínicamente relevantes para datos de MCG. El informe combinado MCG/MCC, además de los datos continuos de glucosa y cetonas, incorporará datos del paciente sobre factores de riesgo de cetosis potencialmente modificables. El informe MCG/MCC se perfeccionará teniendo en cuenta las preferencias de pacientes y profesionales, asegurando una interfaz de usuario accesible e interpretable y apoyando cambios de comportamiento sostenidos para prevenir episodios de cetosis y garantizar que, cuando ocurran episodios de cetosis, no progresen a CAD. Este estudio se basa en nuestra amplia experiencia clínica y de investigación en atención diabética, análisis cualitativos y cuantitativos, y liderazgo en la optimización de informes de MCG para mejorar el control glucémico y los resultados clínicos a largo plazo mientras se previene la CAD en pacientes con DT1 y progresión de ERC.

El medicamento que se utilizará en este estudio es sotagliflozina, un inhibidor combinado de SGLT 1 y 2 fabricado por Lexicon Pharmaceuticals (The Woodlands, TX). El medicamento está aprobado por la FDA en Estados Unidos como tratamiento para la insuficiencia cardíaca, incluso para aquellos con DT2. La sotagliflozina se administra por vía oral en el ámbito ambulatorio. También ha sido aprobada en Europa por la Agencia Europea de Medicamentos como adyuvante a la terapia con insulina para mejorar el control glucémico en adultos con DT1 con un IMC >27 kg/m2, que no han logrado un control glucémico adecuado a pesar de una terapia de insulina óptima. El fármaco se vende en Estados Unidos como Zynquista y actualmente está disponible para uso con receta a través de canales farmacéuticos regulares. La decisión de aumentar la dosis de sotagliflozina será una decisión compartida entre el sujeto del estudio y los investigadores del estudio.

El dispositivo de estudio que planeamos usar es el monitor combinado continuo de glucosa y cetonas (MCGC) fabricado por Abbott Diabetes (Chicago, IL). El dispositivo utiliza un sensor colocado subcutáneamente para medir los niveles de glucosa y BHB en el líquido intersticial cada 1 minuto y, a través del transmisor adjunto en la superficie de la piel, transmite los datos a un receptor (o aplicación de smartphone). El dispositivo está actualmente pendiente de aprobación por la FDA; nos aseguraremos de que el dispositivo esté aprobado por la FDA antes de comenzar cualquier actividad relacionada con el estudio.

Los pacientes recibirán alertas en tiempo real del dispositivo en los umbrales de cetonas programados por el fabricante (a determinar según el dispositivo MCC disponible comercialmente). Los pacientes también recibirán educación sobre la identificación y manejo adecuados de la cetonemia aguda, incluido cómo usar los datos de la MCC en tiempo real para reconocer y tratar los niveles de cetonas tan pronto como surjan. Esto se basará en nuestras propias órdenes permanentes internas para "Manejo de la Diabetes en Adultos: Hiperglucemia y Cetoacidosis", que se basan en la guía de la ADA para el manejo de la hiperglucemia y están informadas por el protocolo STOP para guiar la ingesta de CHO junto con la dosificación adecuada de insulina. Esta orden permanente proporcionará orientación sobre líquidos, insulina e ingesta de CHO según los niveles de glucosa y cetonas, y tendrá en cuenta la presencia y gravedad de los síntomas para recomendar cuándo buscar atención en un departamento de emergencias. La MCC tendrá nuevas flechas de tendencia sobre cetosis que también se incorporarán a la guía de manejo de cetonas en tiempo real (por ejemplo, aumentar el bolo de insulina un 10% si las flechas de tendencia apuntan hacia arriba). Se proporcionará a los pacientes instrucciones detalladas y una tarjeta de papel para cartera para llevar siempre consigo.