Reduzir o Risco de Cetoacidose Diabética na Diabetes Tipo 1 e Doença Renal com Monitorização Contínua de Cetonas (SCOUT-CKD)

Estima-se que 1,8 milhões de pessoas nos EUA tenham diabetes tipo 1 (DT1) e destas, pelo menos 20% têm doença renal crónica (DRC). Os inibidores do cotransportador de sódio-glucose (SGLT2i) e medicamentos semelhantes melhoram o controlo glicémico e são cardioprotetores e nefroprotetores. No entanto, em ensaios de SGLT2i como adjuvante à insulina em doentes com DT1, os potenciais benefícios não foram totalmente alcançados devido ao aumento da incidência de cetoacidose diabética (CAD). A futura aprovação de SGLT2i para DT1 dependerá de uma compreensão mais abrangente dos riscos de cetose e de estratégias viáveis para a prevenção da CAD. A utilização de monitorização contínua de cetonas (CKM) pode permitir o uso seguro de SGLT2i em doentes com DT1, mas a utilização dos dados de cetonas em tempo real pelo doente e a utilização de um relatório retrospectivo combinado de CGM/CKM pelo doente e pelo prestador de cuidados serão ambos componentes críticos de como os dados da CKM podem ajudar a facilitar o uso seguro da terapia com SGLT2i para melhorar os resultados de saúde.

Os objetivos gerais deste estudo são desenvolver e avaliar uma nova estratégia de mitigação do risco de CAD para apoiar o uso seguro da terapia com SGLT2i em doentes com DT1. Propomos estudar medicamentos SGLT2i com foco em doentes com DT1 e DRC ligeira a moderada; este grupo é o que mais pode beneficiar dos efeitos nefroprotetores dos SGLT2i e, uma vez aprovados para uso em DT1, os doentes em risco de doença renal podem ser priorizados para tratamento com terapia SGLT2i. A estratégia de mitigação do risco de CAD aproveitará a deteção precoce do risco de CAD através da tecnologia CKM e a experiência da nossa equipa no desenvolvimento e implementação de relatórios padronizados, abrangentes e clinicamente relevantes para dados de CGM. O relatório combinado CGM/CKM, além dos dados contínuos de glucose e cetonas, incorporará dados do doente sobre fatores de risco de cetose potencialmente modificáveis. O relatório CGM/CKM será aperfeiçoado tendo em conta as preferências dos doentes e dos prestadores de cuidados, garantindo uma interface de utilizador acessível e interpretável e apoiando mudanças comportamentais sustentadas para prevenir episódios de cetose e garantir que, quando ocorrem episódios de cetose, estes não progridam para CAD. Este estudo baseia-se na nossa vasta experiência clínica e de investigação em cuidados de diabetes, análises qualitativas e quantitativas, e liderança na otimização de relatórios de CGM para melhorar o controlo glicémico e os resultados clínicos a longo prazo, prevenindo a CAD em doentes com DT1 e a progressão da DRC.

O medicamento a ser utilizado neste estudo é a sotagliflozina, um inibidor combinado de SGLT 1 e 2 fabricado pela Lexicon Pharmaceuticals (The Woodlands, TX). O medicamento é aprovado pela FDA nos Estados Unidos como tratamento para insuficiência cardíaca, inclusive para pessoas com DT2. A sotagliflozina é administrada por via oral em regime ambulatório. Também foi aprovada na Europa pela Agência Europeia de Medicamentos como adjuvante à terapia com insulina para melhorar o controlo glicémico em adultos com DT1 com IMC >27 kg/m2, que não alcançaram controlo glicémico adequado apesar de terapia com insulina otimizada. O medicamento é vendido nos Estados Unidos como Zynquista e está atualmente disponível para uso prescrito através dos canais regulares de farmácia. A decisão de aumentar a dose de sotagliflozina será uma decisão partilhada entre o sujeito do estudo e os investigadores do estudo.

O dispositivo de estudo que planeamos utilizar é o monitor combinado contínuo de glucose e cetonas (CGKM) fabricado pela Abbott Diabetes (Chicago, IL). O dispositivo utiliza um sensor colocado subcutaneamente para medir os níveis de glucose e BHB no fluido intersticial a cada 1 minuto e, através do transmissor anexado na superfície da pele, transmite os dados para um recetor (ou aplicação de smartphone). O dispositivo está atualmente pendente de aprovação da FDA; garantiremos que o dispositivo seja aprovado pela FDA antes de iniciar quaisquer atividades relacionadas com o estudo.

Os doentes receberão alertas em tempo real do dispositivo nos limiares de cetonas programados pelo fabricante (a determinar de acordo com o dispositivo CKM disponível comercialmente). Os doentes também serão educados sobre a identificação e gestão adequadas da cetonemia aguda, incluindo como usar os dados da CKM em tempo real para reconhecer e tratar os níveis de cetonas assim que surgirem. Isto será baseado nas nossas próprias ordens permanentes internas para "Gestão de Diabetes em Adultos: Hiperglicemia e Cetoacidose", que se baseiam na orientação da ADA para gestão da hiperglicemia, bem como informadas pelo protocolo STOP para orientar a ingestão de CHO juntamente com a dosagem adequada de insulina. Esta ordem permanente fornecerá orientações para fluidos, insulina e ingestão de CHO com base nos níveis de glucose e cetonas, e levará em conta a presença e gravidade dos sintomas para recomendar quando procurar cuidados num serviço de urgência. A CKM terá novas setas de tendência sobre cetose que também serão incorporadas na orientação de gestão de cetonas em tempo real (por exemplo, aumentar o bolus de insulina 10% se as setas de tendência estiverem a apontar para cima). Os doentes receberão instruções detalhadas, bem como um cartão de carteira em papel para levar sempre consigo.