Melatonina frente a Midazolam en Niños Sometidos a Amigdalectomía

La ansiedad preoperatoria es una preocupación común y significativa en pacientes pediátricos sometidos a cirugía. La ansiedad se define como una sensación de aprensión, miedo o inquietud ante un evento anticipado, y en el entorno quirúrgico surge principalmente por el miedo a la separación de los padres, entornos desconocidos, estímulos dolorosos y la naturaleza desconocida del procedimiento en sí (Kain et al., 2006). Los estudios estiman que hasta el 60-70% de los niños experimentan una ansiedad preoperatoria sustancial, siendo los niños más pequeños, aquellos con temperamentos tímidos y aquellos sometidos a cirugías repetidas los de mayor riesgo (Chow et al., 2016).

Causas y factores contribuyentes Varios factores contribuyen a una mayor ansiedad en los niños antes de la cirugía. Estos incluyen la etapa de desarrollo, hospitalizaciones previas, niveles de ansiedad de los padres, falta de preparación o información adecuada, y la presencia de personal médico desconocido (Fortier et al., 2010). Los niños de entre 1 y 5 años son especialmente vulnerables debido a sus mecanismos de afrontamiento limitados y al miedo a la separación. El temperamento de un niño, como la timidez o la inhibición conductual, también influye en los niveles de ansiedad (Davidson et al., 2006).

Implicaciones clínicas de la ansiedad preoperatoria La ansiedad preoperatoria no manejada tiene consecuencias tanto inmediatas como a largo plazo. Puede llevar a un aumento del malestar durante la inducción de la anestesia, mayores requerimientos de agentes anestésicos, dolor postoperatorio, delirium de emergencia y recuperación tardía (Kain et al., 2004). Además, existe una correlación entre la ansiedad preoperatoria y el desarrollo de comportamientos postoperatorios desadaptativos como pesadillas, enuresis nocturna, agresión y trastornos alimentarios (Yuki y Daaboul, 2011) Evaluación de la ansiedad preoperatoria Cuantificar la ansiedad en niños es esencial para guiar la intervención. Existen varias herramientas validadas, incluida la Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale Modificada (m-YPAS), que evalúa comportamientos como el nivel de actividad, la vocalización, la expresividad emocional y el uso de los padres. Esta escala es fiable para evaluar los niveles de ansiedad durante el período preoperatorio (Ramkisson, 2019).

Estrategias de manejo La ansiedad preoperatoria en niños es un problema multifacético que afecta significativamente los resultados quirúrgicos. La identificación temprana y las intervenciones apropiadas, tanto conductuales como farmacológicas, pueden reducir los niveles de ansiedad, mejorar el cumplimiento y contribuir a mejores experiencias perioperatorias (Matthias y Samarasekera, 2012).

El manejo de la ansiedad preoperatoria en niños incluye métodos tanto farmacológicos como no farmacológicos. Los enfoques no farmacológicos incluyen la presencia de los padres durante la inducción, intervenciones conductuales (por ejemplo, distracción, terapia de juego, videojuegos) y educación preoperatoria. Los agentes farmacológicos como el midazolam y la melatonina también se utilizan ampliamente para la ansiolisis. Un enfoque multimodal suele ser el más efectivo (Agbayani et al., 2020).

SEDACIÓN Y PREMEDICACIÓN PREOPERATORIA EN PEDIATRÍA El objetivo de la sedación y premedicación preoperatorias es reducir la ansiedad, facilitar una inducción suave de la anestesia, disminuir el trauma psicológico y mejorar la experiencia perioperatoria general. Los niños son particularmente vulnerables al estrés preoperatorio, lo que hace que la selección de una premedicación segura y efectiva sea esencial (Dave, 2019).

La premedicación en niños ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. Inicialmente, se utilizaban sedantes como el hidrato de cloral y los opioides, pero las preocupaciones sobre la seguridad y la depresión respiratoria postoperatoria desplazaron el enfoque hacia las benzodiacepinas y otros agentes más seguros. En los últimos años, compuestos naturales como la melatonina han surgido como alternativas a los sedantes sintéticos (Beckman et al., 2017).

Clasificación de las técnicas de sedación

Las técnicas de sedación se pueden clasificar como:

Farmacológica Incluye benzodiacepinas (por ejemplo, midazolam), agonistas alfa-2 (por ejemplo, clonidina, dexmedetomidina), antihistamínicos y melatonina (Taghizadeh et al., 2015).

No farmacológica Incluye presencia de los padres, distracción audiovisual (por ejemplo, dibujos animados), hipnosis, terapia cognitivo-conductual y musicoterapia (Kulakaç y Ustuner Top, 2025).

Vías de administración

La premedicación se puede administrar por varias vías dependiendo del agente y la preferencia del paciente:

• Oral: La más utilizada; fácil de administrar y bien aceptada.
• Intranasal: Proporciona un inicio rápido; utilizada para fármacos como midazolam y dexmedetomidina (Yuen et al., 2008, Sheta et al., 2014).
• Intramuscular: Menos favorecida debido al dolor y miedo.
• Rectal: Ocasionalmente utilizada, especialmente en niños poco cooperativos.
• Sublingual y Bucal: Vías emergentes para una absorción más rápida sin administración invasiva (Szczeklik y Fronczek, 2021).

Criterios para la premedicación ideal

Un agente de premedicación ideal en pediatría debe:

• Ser efectivo para reducir la ansiedad y facilitar la separación
• Tener un inicio rápido y duración corta
• Ser fácil de administrar y aceptable para el niño
• Tener efectos secundarios mínimos
• No retrasar la recuperación o el alta
• Agentes comúnmente utilizados (Dave, 2019) Tabla 1: Criterios de premedicación ideal y agentes comúnmente utilizados en pediatría (Dave, 2019).

La premedicación reduce la ansiedad, minimiza el llanto durante la separación e inducción, y puede mejorar el cumplimiento. La elección del agente depende de las características del niño, el tipo de cirugía y los protocolos institucionales. El midazolam oral sigue siendo el estándar de oro, pero la melatonina es cada vez más favorecida por su origen natural y menos efectos adversos (Isik et al., 2008).

La sedación y premedicación preoperatorias son cruciales en la anestesia pediátrica. Un enfoque personalizado que utilice estrategias tanto farmacológicas como conductuales asegura resultados óptimos. La aparición de agentes como la melatonina es prometedora, particularmente en casos donde minimizar los efectos secundarios es una prioridad (Rana et al., 2024).

Contraindicaciones generales para la sedación preoperatoria en pediatría Aunque la sedación preoperatoria es beneficiosa para reducir la ansiedad y facilitar una inducción suave, no es universalmente segura para todos los pacientes pediátricos. Varios escenarios clínicos requieren precaución o evitación completa de la premedicación sedante debido al riesgo de efectos adversos o empeoramiento de la condición subyacente (Yang et al., 2022).

1. Contraindicaciones absolutas

   Estas son condiciones donde la sedación está claramente contraindicada:

   • Obstrucción grave de la vía aérea (por ejemplo, amígdalas grandes con apnea obstructiva del sueño): La sedación puede empeorar el colapso de la vía aérea (Malviya et al., 2004).
   • Estado cardiopulmonar inestable: Los sedantes pueden deprimir la función respiratoria o cardíaca (Jang y Kim, 2024)
   • Presión intracraneal elevada: Ciertos sedantes (por ejemplo, ketamina) pueden aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la presión (Jang y Kim, 2024)
   • Hipersensibilidad o alergia conocida al agente sedante (Hertzog et al., 2019).
   • Falta de equipo de monitorización apropiado o personal capacitado para manejar la vía aérea y emergencias (Pediatrics et al., 2006).

2. Contraindicaciones relativas

   Estas requieren una evaluación cuidadosa y un análisis individualizado de riesgo-beneficio:

   • Deterioro hepático o renal grave: Afecta el metabolismo y la eliminación de la mayoría de los sedantes.
   • Trastornos neurológicos (por ejemplo, epilepsia): Algunos sedantes pueden reducir el umbral convulsivo.
   • Reacción adversa previa a la sedación o agitación paradójica.
   • Vaciamiento gástrico retardado o estómago lleno: Aumenta el riesgo de aspiración durante la sedación profunda.
   • Rechazo de los padres o falta de consentimiento: Contraindicación ética y legal (Friedman, 2011) (Battaglini y De Rosa, 2024).

3. Precaución en ciertas poblaciones

   • Lactantes menores de 6 meses: Los sistemas orgánicos inmaduros pueden aumentar el riesgo de apnea y bradicardia.
   • Niños con retraso en el desarrollo o autismo: Pueden tener respuestas atípicas o requerir ajustes en la dosis.
   • Desnutrición grave o deshidratación: Altera la distribución y eliminación de fármacos (Horeczko y Mahmoud, 2021).

MIDAZOLAM El midazolam es una benzodiacepina derivada hidrosoluble utilizada ampliamente en anestesia pediátrica para ansiolisis preoperatoria, sedación y como coadyuvante de inducción. Fue sintetizado por primera vez en 1976 e introducido clínicamente debido a su inicio rápido, duración corta y relativa seguridad en comparación con el diazepam. Funciona principalmente como un modulador alostérico positivo en los receptores GABA-A, potenciando el efecto del GABA endógeno al aumentar la frecuencia de apertura de los canales de cloruro, resultando en hiperpolarización y disminución de la excitabilidad neuronal (Khurmi et al., 2017).

Farmacodinámica y farmacocinética El midazolam exhibe efectos dependientes de la dosis, que van desde la ansiolisis en dosis bajas hasta la hipnosis y amnesia en dosis más altas (Hong, 2022). Es único entre las benzodiacepinas por su estructura de anillo dependiente del pH: en soluciones ácidas, es hidrosoluble, pero a pH fisiológico, se vuelve lipofílico, facilitando una rápida captación cerebral. Su volumen de distribución en niños es mayor que en adultos, y su vida media oscila entre 1.5 y 3 horas en pacientes pediátricos sanos. En neonatos y lactantes, la vida media puede prolongarse debido a la inmadurez de los sistemas enzimáticos hepáticos (Coté y Wilson, 2008).

El midazolam se metaboliza hepáticamente a través de la enzima CYP3A4, produciendo un metabolito activo, 1-hidroximidazolam, que contribuye a sus efectos sedantes pero es menos potente. La excreción renal elimina tanto el fármaco original como sus metabolitos. Por lo tanto, se requiere precaución en pacientes con disfunción hepática o renal (Flores-Pérez et al., 2023).

Figura 1: Metabolismo y mecanismo de acción del midazolam (Smith et al., 1981, Reves et al., 1985) Vías de administración

• Oral (0.5 mg/kg): La más utilizada para la premedicación pediátrica. Tiene un inicio relativamente rápido (15-30 minutos) y un sabor aceptable cuando se mezcla con jugo (Dowdy et al., 2023).
• Intranasal (0.2 mg/kg): Ofrece una absorción rápida a través de la mucosa nasal, particularmente útil en niños poco cooperativos, con inicio en 5-10 minutos (Shah et al., 2024).
• Intravenosa (0.05-0.1 mg/kg): Preferida para sedación titulable e inmediata en uso procedimental o intraoperatorio (Necula et al., 2025).
• Intramuscular (0.1-0.15 mg/kg): Menos favorecida debido al dolor en la inyección y absorción variable, pero aún utilizada cuando no hay acceso IV (Coté y Wilson, 2008).
• Rectal o Bucal: Empleada particularmente en emergencias convulsivas o en niños donde el acceso IV no es factible (Coté y Wilson, 2008).

Aplicaciones clínicas

El midazolam se utiliza ampliamente en anestesia pediátrica:

• Premedicación antes de la inducción.
• Sedación procedimental para imágenes, endoscopia o cirugías menores.
• Control de convulsiones en situaciones agudas (especialmente intranasal o bucal).
• Coadyuvante de inducción para niños sometidos a anestesia balanceada (Lethin et al., 2023) (Jacqz-Aigrain y Choonara, 2021).

Reduce la ansiedad por separación durante la entrega a los padres, mejora la aceptación de la mascarilla y proporciona amnesia anterógrada, minimizando así la formación de recuerdos traumáticos. A menudo se combina con ketamina u opioides para potenciar la sedación y analgesia (Coté y Wilson, 2008).

Seguridad y efectos secundarios

Aunque generalmente seguro cuando se usa apropiadamente, el midazolam está asociado con varios efectos adversos potenciales:

• Depresión respiratoria, especialmente en dosis altas o cuando se combina con opioides u otros depresores del SNC (Coté y Wilson, 2008).
• Reacciones paradójicas como agitación, desinhibición o inquietud ocurren en el 1-15% de los niños, y son más comunes con dosis más altas o administración IV rápida (Peter et al., 2024).
• Puede ocurrir una recuperación tardía o un "efecto resaca", especialmente en neonatos o aquellos con disfunción hepática o renal debido a una vida media prolongada (Karunarathna et al., 2025)
• Hipotensión, aunque poco común, puede ocurrir particularmente cuando el midazolam se usa con otros sedantes o en pacientes hemodinámicamente inestables (Cappellini et al., 2024).
• Por lo tanto, el monitoreo continuo de la saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y profundidad de sedación es esencial en todos los niños que reciben midazolam (Coté y Wilson, 2008) (Peter et al., 2024).

Efectividad basada en evidencia Los estudios han demostrado que el midazolam es superior al placebo en reducir la ansiedad preoperatoria y mejorar la calidad de la inducción. Sin embargo, las preocupaciones sobre sus efectos cognitivos, particularmente la amnesia y los cambios de comportamiento posteriores al alta, han llevado a los investigadores a explorar agentes alternativos como la melatonina (Samarkandi et al., 2005).

MELATONINA La melatonina es una hormona indolamina sintetizada a partir del triptófano en la glándula pineal, especialmente en respuesta a la oscuridad. Más allá de su papel en la regulación del ritmo circadiano, la melatonina tiene efectos ansiolíticos, hipnóticos, analgésicos, antioxidantes y antiinflamatorios que se utilizan cada vez más en anestesia pediátrica (Repova et al., 2022).

Farmacología y mecanismo de acción La melatonina actúa principalmente en los receptores acoplados a proteína G MT1 y MT2, ubicados principalmente en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, hipocampo y otros sitios del SNC. MT1 promueve la inducción del sueño, mientras que MT2 regula los cambios de fase circadiana. La melatonina también modula las vías GABAérgicas, opioides y del óxido nítrico, explicando sus efectos sedantes y analgésicos multimodales (Kurdi y Patel, 2013).

Figura 2: Farmacología y mecanismo de acción (Sharma et al., 2015). A diferencia de las benzodiacepinas, la melatonina no causa depresión respiratoria, deterioro cognitivo o adicción. Su vida media de eliminación es de 30-60 minutos, pero los efectos de interacción con los receptores pueden durar más. Se metaboliza en el hígado por CYP1A2 y se excreta como 6-sulfatoximelatonina en la orina (Beshir y Cook, 2021).

Dosis pediátrica y administración

No existe una dosis pediátrica universalmente acordada, pero los regímenes comúnmente utilizados incluyen:

• Oral: 0.2-0.5 mg/kg o 3-6 mg fijos, 30-60 minutos antes de la anestesia (Kurdi y Patel, 2013, Gitto et al., 2016).
• Sublingual: misma dosis, inicio más rápido, ideal para niños que no pueden tragar.
• Rectal o transdérmica: explorada en neonatos o niños con problemas de acceso enteral.

La melatonina generalmente se administra 30-60 minutos antes de la cirugía, permitiendo suficiente tiempo para alcanzar niveles séricos máximos (Naguib et al., 2007).

Aplicaciones clínicas en anestesia pediátrica

La melatonina proporciona una premedicación efectiva al:

• Reducir la ansiedad preoperatoria y los niveles de cortisol relacionados con el estrés
• Facilitar una separación más suave de los padres
• Mejorar la aceptación de la mascarilla y la tolerancia al catéter IV
• Reducir el delirium de emergencia, particularmente en preescolares
• Apoyar el sueño postoperatorio y la calidad de la recuperación (Chen et al., 2025). Se ha estudiado como una alternativa o complemento al midazolam en varias cirugías, incluyendo amigdalectomía, reparación de hernia y procedimientos dentales (Samarkandi et al., 2005).

Efecto analgésico y neuroprotector La melatonina ejerce efectos antinociceptivos al interactuar con receptores opioides, canales de calcio y vías antioxidantes. Reduce la necesidad de opioides postoperatorios y apoya una recuperación más rápida. En neonatos y lactantes prematuros, la melatonina muestra potencial neuroprotector en lesiones hipóxico-isquémicas debido a su acción antioxidante (Gitto et al., 2016).

Perfil de seguridad

La melatonina es notablemente bien tolerada:

• Sin depresión respiratoria o cardiovascular
• Sin deterioro de la memoria o desregulación conductual
• Bajo riesgo de interferencia hormonal con uso a corto plazo
• Sin fenómenos de dependencia o abstinencia (Givler et al., 2023). Los efectos secundarios raros incluyen somnolencia diurna, dolor de cabeza o cambios leves de humor, pero estos son infrecuentes a dosis terapéuticas (Coté y Wilson, 2008).

Tabla 2: Comparación entre midazolam y melatonina (Peter et al., 2024) (Tordjman et al., 2017)