Melatonina vs Midazolam em Crianças Submetidas a Amigdalectomia

A ansiedade pré-operatória é uma preocupação comum e significativa em pacientes pediátricos submetidos a cirurgia. A ansiedade é definida como um sentimento de apreensão, medo ou inquietação acerca de um evento antecipado e, no contexto cirúrgico, surge principalmente do medo de separação dos pais, ambientes desconhecidos, estímulos dolorosos e da natureza desconhecida do próprio procedimento (Kain et al., 2006). Estudos estimam que até 60-70% das crianças experienciam ansiedade pré-operatória substancial, sendo as crianças mais jovens, aquelas com temperamento tímido e as submetidas a cirurgias repetidas de maior risco (Chow et al., 2016).

Causas e Fatores Contribuintes Vários fatores contribuem para uma ansiedade aumentada em crianças antes da cirurgia. Estes incluem o estádio de desenvolvimento, hospitalizações prévias, níveis de ansiedade parental, falta de preparação ou informação adequada e a presença de pessoal médico desconhecido (Fortier et al., 2010). Crianças entre 1 e 5 anos são especialmente vulneráveis devido aos seus mecanismos de coping limitados e medo de separação. O temperamento da criança, como timidez ou inibição comportamental, também influencia os níveis de ansiedade (Davidson et al., 2006).

Implicações Clínicas da Ansiedade Pré-operatória A ansiedade pré-operatória não gerida tem consequências imediatas e a longo prazo. Pode levar a um aumento de angústia durante a indução da anestesia, maiores necessidades de agentes anestésicos, dor pós-operatória, delírio de emergência e recuperação atrasada (Kain et al., 2004). Além disso, existe uma correlação entre a ansiedade pré-operatória e o desenvolvimento de comportamentos mal-adaptativos pós-operatórios, como pesadelos, enurese noturna, agressão e perturbações alimentares (Yuki e Daaboul, 2011). Avaliação da Ansiedade Pré-operatória Quantificar a ansiedade em crianças é essencial para orientar a intervenção. Várias ferramentas validadas estão disponíveis, incluindo a Escala de Ansiedade Pré-operatória de Yale Modificada (m-YPAS), que avalia comportamentos como nível de atividade, vocalização, expressividade emocional e uso dos pais. Esta escala é fiável na avaliação dos níveis de ansiedade durante o período pré-operatório (Ramkisson, 2019).

Estratégias de Gestão A ansiedade pré-operatória em crianças é um problema multifacetado que afeta significativamente os resultados cirúrgicos. A identificação precoce e intervenções apropriadas, tanto comportamentais como farmacológicas, podem reduzir os níveis de ansiedade, melhorar a adesão e contribuir para melhores experiências perioperatórias (Matthias e Samarasekera, 2012).

A gestão da ansiedade pré-operatória em crianças inclui métodos farmacológicos e não farmacológicos. Abordagens não medicamentosas incluem a presença dos pais durante a indução, intervenções comportamentais (por exemplo, distração, terapia pelo jogo, videojogos) e educação pré-operatória. Agentes farmacológicos como o midazolam e a melatonina são também amplamente utilizados para ansiolise. Uma abordagem multimodal é frequentemente a mais eficaz (Agbayani et al., 2020).

SEDAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E PRÉ-MEDICAÇÃO EM PEDIATRIA O objetivo da sedação pré-operatória e pré-medicação é reduzir a ansiedade, facilitar uma indução suave da anestesia, diminuir o trauma psicológico e melhorar a experiência perioperatória global. As crianças são particularmente vulneráveis ao stress pré-operatório, tornando a seleção de pré-medicação segura e eficaz essencial (Dave, 2019).

A pré-medicação em crianças evoluiu significativamente nas últimas décadas. Inicialmente, sedativos como o hidrato de cloral e opioides eram utilizados, mas preocupações relativas à segurança e depressão respiratória pós-operatória desviaram o foco para as benzodiazepinas e outros agentes mais seguros. Nos últimos anos, compostos naturais como a melatonina surgiram como alternativas aos sedativos sintéticos (Beckman et al., 2017).

Classificação das Técnicas de Sedação

As técnicas de sedação podem ser classificadas como:

Farmacológica Inclui benzodiazepinas (por exemplo, midazolam), agonistas alfa-2 (por exemplo, clonidina, dexmedetomidina), anti-histamínicos e melatonina (Taghizadeh et al., 2015).

Não Farmacológica Inclui presença parental, distração audiovisual (por exemplo, desenhos animados), hipnose, terapia cognitivo-comportamental e musicoterapia (Kulakaç e Ustuner Top, 2025).

Vias de Administração

A pré-medicação pode ser administrada por várias vias dependendo do agente e preferência do paciente:

• Oral: Mais comumente utilizada; fácil de administrar e bem aceite.
• Intranasal: Proporciona início rápido; utilizada para fármacos como midazolam e dexmedetomidina (Yuen et al., 2008, Sheta et al., 2014).
• Intramuscular: Menos favorecida devido à dor e medo.
• Retal: Ocasionalmente utilizada, especialmente em crianças não cooperantes.
• Sublingual e Bucal: Vias emergentes para absorção mais rápida sem administração invasiva (Szczeklik e Fronczek, 2021).

Critérios para Pré-medicação Ideal

Um agente de pré-medicação ideal em pediatria deve:

• Ser eficaz na redução da ansiedade e facilitação da separação
• Ter um início rápido e duração curta
• Ser fácil de administrar e aceite pela criança
• Ter efeitos secundários mínimos
• Não atrasar a recuperação ou alta
• Agentes Comumente Utilizados (Dave, 2019) Tabela 1: Critérios de Pré-medicação Ideal e Agentes Comumente Utilizados em Pediatria (Dave, 2019).

A pré-medicação reduz a ansiedade, minimiza o choro durante a separação e indução, e pode melhorar a adesão. A escolha do agente depende das características da criança, tipo de cirurgia e protocolos institucionais. O midazolam oral permanece o padrão-ouro, mas a melatonina é cada vez mais favorecida pela sua origem natural e menos efeitos adversos (Isik et al., 2008).

A sedação pré-operatória e pré-medicação são cruciais em anestesia pediátrica. Uma abordagem personalizada utilizando estratégias farmacológicas e comportamentais garante resultados ótimos. O surgimento de agentes como a melatonina é promissor, particularmente em casos onde minimizar efeitos secundários é uma prioridade (Rana et al., 2024).

Contraindicações Gerais à Sedação Pré-operatória em Pediatria Embora a sedação pré-operatória seja benéfica na redução da ansiedade e facilitação de uma indução suave, não é universalmente segura para todos os pacientes pediátricos. Vários cenários clínicos justificam cautela ou evitação completa da pré-medicação sedativa devido ao risco de efeitos adversos ou agravamento da condição subjacente (Yang et al., 2022).

1. Contraindicações Absolutas

   São condições onde a sedação é claramente contraindicada:

   • Obstrução grave das vias aéreas (por exemplo, amígdalas grandes com apneia obstrutiva do sono): A sedação pode agravar o colapso das vias aéreas (Malviya et al., 2004).
   • Estado cardiopulmonar instável: Sedativos podem deprimir a função respiratória ou cardíaca (Jang e Kim, 2024)
   • Pressão intracraniana elevada: Certos sedativos (por exemplo, cetamina) podem aumentar o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão (Jang e Kim, 2024)
   • Hipersensibilidade ou alergia conhecida ao agente sedativo (Hertzog et al., 2019).
   • Falta de equipamento de monitorização apropriado ou pessoal treinado para gerir vias aéreas e emergências (Pediatrics et al., 2006).

2. Contraindicações Relativas

   Exigem uma avaliação cuidadosa e análise individualizada risco-benefício:

   • Comprometimento hepático ou renal grave: Afeta o metabolismo e depuração da maioria dos sedativos.
   • Perturbações neurológicas (por exemplo, epilepsia): Alguns sedativos podem baixar o limiar convulsivo.
   • Reação adversa prévia à sedação ou agitação paradoxal.
   • Esvaziamento gástrico atrasado ou estômago cheio: Aumenta o risco de aspiração durante sedação profunda.
   • Recusa parental ou falta de consentimento: Contraindicação ética e legal (Friedman, 2011) (Battaglini e De Rosa, 2024).

3. Cautela em Certas Populações

   • Bebés com menos de 6 meses: Sistemas de órgãos imaturos podem aumentar o risco de apneia e bradicardia.
   • Crianças com atraso de desenvolvimento ou autismo: Podem ter respostas atípicas ou necessitar de dosagem ajustada.
   • Desnutrição ou desidratação grave: Altera a distribuição e depuração de fármacos (Horeczko e Mahmoud, 2021).

MIDAZOLAM O midazolam é um derivado benzodiazepínico hidrossolúvel utilizado amplamente em anestesia pediátrica para ansiolise pré-operatória, sedação e como adjuvante de indução. Foi sintetizado pela primeira vez em 1976 e introduzido clinicamente devido ao seu início rápido, duração curta e segurança relativa comparado com o diazepam. Funciona principalmente como um modulador alostérico positivo nos recetores GABA-A, potenciando o efeito do GABA endógeno ao aumentar a frequência de abertura dos canais de cloreto, resultando em hiperpolarização e diminuição da excitabilidade neuronal (Khurmi et al., 2017).

Farmacodinâmica e Farmacocinética O midazolam exibe efeitos dose-dependentes, variando de ansiolise em doses baixas a hipnose e amnésia em doses mais altas (Hong, 2022). É único entre as benzodiazepinas pela sua estrutura de anel dependente do pH: em soluções ácidas, é hidrossolúvel, mas a pH fisiológico, torna-se lipofílico, facilitando a captação cerebral rápida. O seu volume de distribuição em crianças é maior do que em adultos, e a sua meia-vida varia de 1,5 a 3 horas em pacientes pediátricos saudáveis. Em neonatos e bebés, a meia-vida pode ser prolongada devido a sistemas enzimáticos hepáticos imaturos (Côté e Wilson, 2008).

O midazolam sofre metabolismo hepático via enzima CYP3A4, produzindo um metabolito ativo, 1-hidroximidazolam, que contribui para os seus efeitos sedativos mas é menos potente. A excreção renal elimina tanto o fármaco parental como os seus metabolitos. Assim, é necessária cautela em doentes com disfunção hepática ou renal (Flores-Pérez et al., 2023).

Figura 1: Metabolismo e Mecanismo de Ação do Midazolam (Smith et al., 1981, Reves et al., 1985) Vias de Administração

• Oral (0,5 mg/kg): Mais comumente utilizada para pré-medicação pediátrica. Tem um início relativamente rápido (15-30 minutos) e sabor aceitável quando misturado com sumo (Dowdy et al., 2023).
• Intranasal (0,2 mg/kg): Oferece absorção rápida através da mucosa nasal, particularmente útil em crianças não cooperantes, com início em 5-10 minutos (Shah et al., 2024).
• Intravenosa (0,05-0,1 mg/kg): Preferida para sedação titulável e imediata em uso procedimental ou intraoperatório (Necula et al., 2025).
• Intramuscular (0,1-0,15 mg/kg): Menos favorecida devido à dor na injeção e absorção variável, mas ainda utilizada quando o acesso IV não está disponível (Côté e Wilson, 2008).
• Retal ou Bucal: Empregue particularmente em emergências convulsivas ou em crianças onde o acesso IV não é viável (Côté e Wilson, 2008).

Aplicações Clínicas

O midazolam é utilizado extensivamente em anestesia pediátrica:

• Pré-medicação antes da indução.
• Sedação procedimental para imagiologia, endoscopia ou cirurgias menores.
• Controlo de convulsões em contextos agudos (especialmente intranasal ou bucal).
• Adjuvante de indução para crianças submetidas a anestesia balanceada (Lethin et al., 2023) (Jacqz-Aigrain e Choonara, 2021).

Reduz a ansiedade de separação durante a transferência parental, melhora a aceitação da máscara e proporciona amnésia anterógrada, minimizando assim a formação de memória traumática. É frequentemente combinado com cetamina ou opioides para potenciar sedação e analgesia (Côté e Wilson, 2008).

Segurança e Efeitos Secundários

Embora geralmente seguro quando utilizado apropriadamente, o midazolam está associado a vários efeitos adversos potenciais:

• Depressão respiratória, especialmente em doses altas ou quando combinado com opioides ou outros depressores do SNC (Côté e Wilson, 2008).
• Reações paradoxais como agitação, desinibição ou inquietação ocorrem em 1-15% das crianças, e são mais comuns com doses mais altas ou administração IV rápida (Peter et al., 2024).
• Recuperação atrasada ou um "efeito ressaca" pode ocorrer, especialmente em neonatos ou naqueles com disfunção hepática ou renal devido à meia-vida prolongada (Karunarathna et al., 2025)
• Hipotensão, embora incomum, pode ocorrer particularmente quando o midazolam é utilizado com outros sedativos ou em doentes hemodinamicamente instáveis (Cappellini et al., 2024).
• Portanto, a monitorização contínua da saturação de oxigénio, frequência respiratória e profundidade de sedação é essencial em todas as crianças que recebem midazolam (Côté e Wilson, 2008) (Peter et al., 2024).

Eficácia Baseada em Evidência Estudos demonstraram que o midazolam é superior ao placebo na redução da ansiedade pré-operatória e melhoria da qualidade da indução. No entanto, preocupações sobre os seus efeitos cognitivos, particularmente amnésia e alterações comportamentais pós-alta, levaram investigadores a explorar agentes alternativos como a melatonina (Samarkandi et al., 2005).

MELATONINA A melatonina é uma hormona indoleamina sintetizada a partir do triptofano na glândula pineal, especialmente em resposta à escuridão. Para além do seu papel na regulação do ritmo circadiano, a melatonina tem efeitos ansiolíticos, hipnóticos, analgésicos, antioxidantes e anti-inflamatórios que são cada vez mais utilizados em anestesia pediátrica (Repova et al., 2022).

Farmacologia e Mecanismo de Ação A melatonina atua principalmente nos recetores acoplados à proteína G MT1 e MT2, localizados principalmente no núcleo supraquiasmático do hipotálamo, hipocampo e outros locais do SNC. O MT1 promove a indução do sono, enquanto o MT2 regula as mudanças de fase circadiana. A melatonina também modula vias GABAérgicas, opioides e de óxido nítrico, explicando os seus efeitos sedativos e analgésicos multimodais (Kurdi e Patel, 2013).

Figura 2: Farmacologia e Mecanismo de Ação (Sharma et al., 2015). Ao contrário das benzodiazepinas, a melatonina não causa depressão respiratória, comprometimento cognitivo ou dependência. A sua meia-vida de eliminação é de 30-60 minutos, mas os efeitos da interação recetorial podem durar mais tempo. É metabolizada no fígado pelo CYP1A2 e excretada como 6-sulfatoximelatonina na urina (Beshir e Cook, 2021).

Dosagem e Administração Pediátrica

Não existe uma dose pediátrica universalmente acordada, mas regimes comumente utilizados incluem:

• Oral: 0,2-0,5 mg/kg ou 3-6 mg fixos, 30-60 minutos antes da anestesia (Kurdi e Patel, 2013, Gitto et al., 2016).
• Sublingual: mesma dose, início mais rápido, ideal para crianças incapazes de engolir.
• Retal ou transdérmica: explorada em neonatos ou crianças com problemas de acesso enteral.

A melatonina é tipicamente administrada 30-60 minutos antes da cirurgia, permitindo tempo suficiente para níveis séricos máximos (Naguib et al., 2007).

Aplicações Clínicas em Anestesia Pediátrica

A melatonina proporciona pré-medicação eficaz ao:

• Reduzir a ansiedade pré-operatória e níveis de cortisol relacionados com stress
• Facilitar uma separação parental mais suave
• Melhorar a aceitação da máscara e tolerância ao cateter IV
• Reduzir o delírio de emergência, particularmente em pré-escolares
• Apoiar o sono pós-operatório e qualidade de recuperação (Chen et al., 2025). Tem sido estudada como uma alternativa ou adjuvante ao midazolam em várias cirurgias, incluindo amigdalectomia, reparação de hérnia e procedimentos dentários (Samarkandi et al., 2005).

Efeito Analgésico e Neuroprotetor A melatonina exerce efeitos antinociceptivos ao interagir com recetores opioides, canais de cálcio e vias antioxidantes. Reduz a necessidade de opioides pós-operatórios e apoia uma recuperação mais rápida. Em neonatos e bebés pré-termo, a melatonina mostra potencial neuroprotetor em lesão hipóxico-isquémica devido à sua ação antioxidante (Gitto et al., 2016).

Perfil de Segurança

A melatonina é notavelmente bem tolerada:

• Sem depressão respiratória ou cardiovascular
• Sem comprometimento de memória ou desregulação comportamental
• Baixo risco de interferência hormonal com uso a curto prazo
• Sem fenómenos de dependência ou abstinência (Givler et al., 2023). Efeitos secundários raros incluem sonolência diurna, dor de cabeça ou alterações de humor ligeiras, mas estes são infrequentes em doses terapêuticas (Côté e Wilson, 2008).

Tabela 2: Comparação entre midazolam e melatonina (Peter et al., 2024) (Tordjman et al., 2017)