Modulación endotelial para terapia angiogénica

El ensayo EMAT prueba la hipótesis de que el tratamiento concomitante de la disfunción endotelial crónica en pacientes sometidos a terapia angiogénica puede hacer que la angiogénesis sea clínicamente eficaz. Esto se logra con un ensayo aleatorizado controlado con placebo, doble ciego, factorial 2x2 de angiogénesis del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) intramiocárdico a una dosis de 2 mg y de terapia de modulación endotelial adjunta usando suplementos de L-arginina oral a una dosis de 6 g/día en pacientes sometidos a terapia angiogénica perivascular quirúrgica. El estudio involucra técnicas de angiogénesis quirúrgica similares a las utilizadas anteriormente y reportadas como clínicamente seguras por el investigador principal y los colaboradores. A los pacientes con enfermedad difusa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) se les injerta esta arteria con una arteria torácica interna en su porción proximal o distal (según lo que el cirujano considere más óptimo según la práctica habitual). El segmento del LAD que no se pasa por alto directamente (es decir, ya sea la porción proximal si el cirujano realiza una derivación distal o la porción distal si se realiza una derivación proximal) es tratada por el cirujano con angiogénesis de VEGF o inyecciones de placebo. Otras arterias coronarias que necesitan un injerto de derivación se injertan según la práctica habitual, utilizando injertos arteriales. Por lo tanto, los pacientes se asignan al azar a uno de cuatro grupos en el momento del injerto de derivación de la arteria coronaria:

• angiogénesis del factor de crecimiento (VEGF) a lo largo del segmento LAD con enfermedad difusa, sin derivación directa + suplementos orales de L-arginina;
• "angiogénesis" de placebo a lo largo del segmento LAD con enfermedad difusa, sin derivación directa + suplemento oral de L-arginina;
• angiogénesis del factor de crecimiento (VEGF) a lo largo del segmento LAD con enfermedad difusa, sin derivación directa + suplementación oral con placebo; y
• "angiogénesis" de placebo a lo largo del segmento de la LAD con enfermedad difusa, no desviado directamente + suplemento oral de placebo.

El tratamiento de la angiogénesis consiste en la inyección de 2 mg (repartidos en 10 inyecciones de 200 μg cada una) de ADN plasmídico que codifica el gen VEGF165 o bien en 10 inyecciones de 1 ml de una solución salina fisiológica estéril en el territorio miocárdico y el tabique a lo largo del Segmento LAD con enfermedad difusa, sin derivación directa. Otros territorios miocárdicos se revascularizan concomitantemente con injertos de derivación arterial coronaria.

Los criterios de valoración primarios del ensayo EMAT se relacionan con los índices de perfusión miocárdica objetiva y la contractilidad de la porción miocárdica anterior intervenida, medidos respectivamente con tomografía por emisión de positrones (PET) cardiaca usando el radioisótopo 13-N amoníaco en investigación, y por ARN o ecocardiografía. Usando PET 13-N, el flujo sanguíneo colateral dependiente y el tamaño de la zona isquémica se miden de forma doble ciego por un solo observador al inicio y a los 3 meses. Para delinear mejor los efectos reales de la terapia angiogénica, se obtienen gammagrafías de perfusión basales de 3 a 5 días después del procedimiento quirúrgico para tener en cuenta el efecto potencialmente confuso de la CABG sobre la perfusión miocárdica en los territorios septal y anterior proximal y distal. Los criterios de valoración secundarios funcionales del ensayo EMAT consisten en resultados clínicos que incluyen eventos cardíacos adversos mayores (MACE), ausencia de angina y clase de angina.