Bronquiectasias en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): papel de la profilaxis

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Como se ha descrito anteriormente, los objetivos del programa de investigación son los siguientes:

• definición de prevalencia de bronquiectasias en pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Después de la identificación de los pacientes con bronquiectasias, evaluaremos las implicaciones fisiopatológicas y las características microbiológicas e inflamatorias de este subgrupo en comparación con los pacientes sin bronquiectasias.
• Finalmente, la investigación abordará los efectos de los tratamientos a largo plazo con esteroides inhalados y antibióticos sobre la historia natural de la enfermedad y sus implicaciones fisiopatológicas. A estos efectos, el estudio se dividirá en dos apartados. En la Sección I se reclutarán 400 pacientes con EPOC. En estos pacientes pretendemos evaluar la prevalencia de bronquiectasias mediante una tomografía computarizada en espiral. También detectaremos la colonización bacteriana mediante la técnica de PCR en tiempo real y ELIspot, y la inflamación de las vías respiratorias mediante un método no invasivo (condensado de aire exhalado) comparando pacientes con y sin bronquiectasias.

Pacientes con EPOC con bronquiectasias:

En esta población estudiaremos el efecto de diferentes "profilaxis", es decir, macrólidos y esteroides inhalados.

Detalles de las intervenciones propuestas EPOC ESTABLE El paciente acudirá a la clínica por la mañana para la inscripción y dará su consentimiento informado por escrito. Durante la visita, se registrará el historial médico y los sujetos se someterán a un examen físico y pruebas de función pulmonar al inicio y después de 200 mcg de salbutamol. También se realizará una tomografía computarizada, el condensado del aire exhalado y la venopunción. Se obtendrán muestras de esputo para evaluar la colonización bacteriana.

Evaluación respiratoria:

Las pruebas de función pulmonar se realizarán con un neumotacógrafo caliente Fleish No. 3; las medidas pletismográficas, volumen de gas torácico (TGV), volumen residual (RV), capacidad pulmonar total (TLC), se evaluarán mediante un pletismógrafo corporal (Werner Gut, Basilea, Suiza) con compensación electrónica BTPS a volumen constante (850L) . Se realizará la determinación de DLCO.

Tomografía computarizada Toda la tomografía computarizada multicorte (MSCT) realizada será analizada centralmente por UO 4 . Se seguirá el siguiente protocolo

1. MSCT en inspiración en TLC con corte de 1 mm cada 10 + 3 cortes espiratorios en VD utilizando tres niveles predeterminados (arco aórtico, carina traqueal, vena común basal derecha)
2. Parámetros técnicos: 120 kV, 220 mA, hueso de filtro, FOV que incluye ambos pulmones, ventana de parénquima pulmonar (-600/1600 HU)
3. Todas las TC se guardarán en un CD rom Dos radiólogos analizarán la misma TC, cada discrepancia se resolverá por consenso

El diagnóstico y evaluación de las bronquiectasias se realizará según Webb et al. (1):

La evaluación se realizará lóbulo por lóbulo incluyendo la língula (total lóbulos= 6)

1. extensión de bronquiectasias en base lobar: 0, 1 (< 25% del lóbulo), 2 (25-50%), 3 (>50%) - MAX TOT 18
2. gravedad y tipo de bronquiectasias y semicuantitativo, comparando el diámetro con el de la arteria adyacente: 0, 1 (diámetro bronquial igual a 100-200% diámetro de la arteria), 2 (200-300%), 3 (> 300%) - MÁX TOT 18
3. Grosor de las paredes bronquiales: 0, 1 (Grosor < 50 % del diámetro de la arteria), 2 (50-100 %), 3 (obliteración completa del lumen o niveles de hidroaire) - MAX TOT 18
4. Evaluación de enfisema (puntuación visual en tres niveles (inspiración) (arco aórtico, carina, vena)
5. Evaluación del atrapamiento de aire en espiración (ídem)
6. Bullas
7. Áreas de vidrio esmerilado (ampliación por puntuación visual)
8. bronquiolitis: sitio prevalente, compromiso lobular, severidad (0,1,2,3)
9. Diámetro de la arteria pulmonar (patológico si > 2,9 cm)
10. Otras características

Condensado de aliento exhalado:

El condensado del aliento exhalado se recolectará mediante el uso de un condensador, que permite la recolección no invasiva de componentes no gaseosos del aire espiratorio (EcoScreen, Jaeger, Alemania). Los sujetos respiran corrientemente a través de una boquilla conectada a la entrada durante 8 min mientras usan una pinza nasal. La boquilla también se utiliza como trampa de saliva. Se recolecta aproximadamente 1 ml de condensado de aliento y se almacena a -70 °C. IL-6, IL-8, TNF-a y cisteinil-leucotrienos (cys-LT) se medirán mediante inmunoensayos enzimáticos específicos (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI). Además, se realizará un análisis proteómico en el subconjunto de pacientes inscritos por UO1 como se informó anteriormente (2); brevemente, se realizará electroforesis unidimensional y bidimensional y para evaluación cualitativa y análisis de espectrometría de masas, los geles serán teñidos con nitrato de plata, con o sin glutaraldehído en la etapa de sensibilización y formaldehído en la solución de impregnación. Los volúmenes puntuales se calcularán utilizando Image J 1.29x (W. Rasband, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland) para geles unidimensionales y con PDQUEST (Biorad, Hercules, California) para geles bidimensionales.

Muestras de suero:

Las alícuotas de suero se dispondrán por duplicado y se almacenarán a - 20 °C hasta el momento del análisis. IL-6, IL-8, TNF-a y cisteinil-leucotrienos (cys-LT) se medirán mediante inmunoensayos enzimáticos específicos (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI).

También se medirá la proteína C reactiva y la procalcitonina.(3) UO 1 El ensayo ImmunoSPOT ligado a enzimas ex vivo (ELISPOT) es la herramienta más sensible para detectar y cuantificar la respuesta de células T específicas de antígeno, y puede detectar y enumerar células T que producen una o más citoquinas en respuesta a antígenos específicos . Esta técnica ya se ha utilizado para detectar cantidades bajas de células T específicas de antígeno en trastornos infecciosos, con especial énfasis en patógenos intracelulares como Mycobacterium tuberculosis. La técnica ELISPOT se está convirtiendo en una referencia estándar para el seguimiento de muchas enfermedades infecciosas, incluida la infección por VIH, y se utiliza cada vez más en aplicaciones inmunológicas clínicas avanzadas, como la detección de respuestas inmunitarias de células T específicas de antígeno a péptidos de oncogenes.

En el contexto del proyecto propuesto, la tecnología ELISPOT se utilizará para detectar la presencia de una respuesta específica de antígeno sistémica (sangre) y local (lavado broncoalveolar) utilizando grupos de péptidos de micobacterias no tuberculosas y otras bacterias intracelulares (como Mycoplasma pneumoniae ), bacterias (como Pseudomonas spp) y hongos (como especies de Aspergillus). Las pruebas ELISPOT se realizarán en muestras de sangre completa (después de la separación Ficoll de células mononucleares periféricas) y células broncoalveolares midiendo el número de células T que producen interferón-gamma después de una incubación durante la noche con los conjuntos de péptidos antigénicos específicos. (4-8)

Colección de esputo:

Se obtendrá una muestra de esputo espontáneo de todos los pacientes. Alternativamente, se recogerá el esputo inducido según Pizzichini, et al (9). En resumen, el esputo inducido se obtiene tras la inhalación de agua salina hipertónica al 3% durante 20 minutos mediante un nebulizador ultrasónico (Ultraneb 2000; DeVilbiss Healthcare Inc, Somerset, PS, EE. UU.). Solo muestras de esputo grado IV o V de Murray-Washington se procesará la clasificación (10). Una muestra de esputo se congelará a -70 °C para la detección de ADN bacteriano utilizando técnicas de PCR (análisis cualitativo) y PCR en tiempo real (análisis cuantitativo).

Las siguientes bacterias se detectarán utilizando el protocolo estándar en uso en UO1: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P.

aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Se cultivará una alícuota utilizando técnicas microbiológicas estándar Pacientes Se reclutarán 400 pacientes en la UO 1,2,3 y 5. Toda la tomografía computarizada se recolectará y examinará en la UO 4. La UO2 servirá como segundo observador de manera doble ciego; cualquier discrepancia se resolverá por consenso.

Un subgrupo de pacientes con EPOC estable (n=15) y un subgrupo de pacientes con EPOC y bronquiectasias (n=15) se someterán a broncoscopia con toma de biopsia. Los sujetos serán premedicados con atropina y anestesiados tópicamente con lidocaína.

La broncoscopia se realizará con un broncoscopio de fibra óptica flexible. Se tomarán biopsias bronquiales a través del broncoscopio con fórceps estándar de la carina del bronquio del segmento basal del lóbulo inferior derecho. De esta zona se obtendrán dos muestras en cada paciente. Las biopsias bronquiales obtenidas se prepararán para análisis por microscopía electrónica y óptica (UO3 y UO 1).

Tamaño de la muestra: podemos esperar al menos un 30% de prevalencia de bronquiectasias, lo que significa que 120 pacientes se incluirán en el segundo paso del estudio (11)

PACIENTES EPOC CON BRONQUIECTASIS:

En esta población estudiaremos el efecto de diferentes "profilaxis", es decir, macrólidos y esteroides inhalados. La población será seguida durante 12 meses.

El siguiente procedimiento se realizará cada 3 meses y en cada exacerbación:

Evaluación clínica, condensado de aliento exhalado, muestreo de suero, recolección de esputo.

Sobre muestras biológicas se realizarán todas las técnicas descritas anteriormente más pruebas de función renal y hepática (seguridad).

Se realizará un cultivo de esputo para evaluar la flora bacteriana y los patrones de resistencia.

Diseño del estudio:

120 pacientes serán aleatorizados en 3 grupos (40 pts) para recibir:

1. Estándar de cuidado
2. azitromicina 500 mg OD 3 días a la semana (lunes, miércoles, viernes) durante 6 meses y luego esteroides inhalados (fluticasona 500 ug bid) durante 6 meses
3. esteroides inhalados (fluticasona 500 ug bid) durante 6 meses y luego azitromicina 500 mg OD 3 días a la semana (lunes, miércoles, viernes) durante 6 meses

Puntos finales:

PRIMARIO

• efectos de los tratamientos sobre los parámetros de inflamación bronquial SECUNDARIO
• efectos de los tratamientos sobre la frecuencia de las exacerbaciones
• efectos de los tratamientos sobre la función pulmonar

Tamaño de la muestra:

Podemos esperar una diferencia del 40 % entre pacientes tratados y no tratados para al menos uno entre TNFa, IL6, IL8 y cisteinil-leucotrienos. En este caso necesitamos 35 pacientes tratados (para cada brazo) y 35 pacientes no tratados para un error alfa de 0,05 y beta de 0,1.