Bronchiëctasie bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD): rol van profylaxe

DOELEN VAN DE STUDIE

Zoals eerder beschreven zijn de doelstellingen van het onderzoeksprogramma de volgende:

• definitie van de prevalentie van bronchiëctasie bij patiënten met chronische obstructieve longziekte.
• Na identificatie van bronchiëctasiepatiënten zullen we de pathofysiologische implicaties en microbiologische en inflammatoire kenmerken van deze subgroep evalueren in vergelijking met niet-bronchiëctasiepatiënten.
• Ten slotte zal het onderzoek zich richten op de effecten van langdurige behandelingen met geïnhaleerde steroïden en antibiotica op het natuurlijke beloop van de ziekte en hun pathofysiologische implicaties. Om deze redenen zal de studie in twee delen worden verdeeld. In de Ist-afdeling zullen 400 patiënten met COPD worden geworven. Bij deze patiënten willen we de prevalentie van bronchiëctasie beoordelen met behulp van een CT-spiraalscanning. We zullen ook bacteriële kolonisatie detecteren door middel van real-time PCR en ELIspot-techniek, en luchtwegontsteking door een niet-invasieve methode (uitademingscondensaat) waarbij patiënten met en zonder bronchiëctasie worden vergeleken.

COPD-patiënten met bronchiëctasie:

In deze populatie zullen we het effect bestuderen van verschillende "profylaxe", d.w.z. macrolide en geïnhaleerde steroïden.

Details van de voorgestelde interventies STABIELE COPD De patiënt komt 's ochtends naar de kliniek voor inschrijving en geeft schriftelijke geïnformeerde toestemming. Tijdens het bezoek wordt de medische geschiedenis geregistreerd en ondergaan proefpersonen een lichamelijk onderzoek en longfunctietesten bij baseline en post salbutamol 200 mcg. CT-scan, uitademingscondensaat en de venopunctuur zullen ook worden uitgevoerd. Sputummonsters zullen worden verkregen voor beoordeling van bacteriële kolonisatie.

Ademhalingsbeoordeling:

Longfunctietesten zullen worden uitgevoerd met behulp van een Fleish No. 3 verwarmde pneumotachograaf; de plethysmografische metingen, thoracaal gasvolume (TGV), restvolume (RV), totale longcapaciteit (TLC), zullen worden beoordeeld met behulp van een lichaamsplethysmograaf (Werner Gut, Bazel, Zwitserland) met elektronische BTPS-compensatie bij een constant volume (850L) . DLCO-bepaling zal worden uitgevoerd.

CT-scan Alle uitgevoerde multislice CT (MSCT)-scans worden centraal geanalyseerd door UO 4 . Het volgende protocol wordt gevolgd

1. MSCT in inspiratie bij TLC met plak van 1 mm elke 10 + 3 expiratoire plakjes bij RV met drie vooraf bepaalde niveaus (aortaboog, tracheale carina, rechter basale gemeenschappelijke ader)
2. Technische parameters: 120 kV, 220 mA, filterbot, FOV inclusief beide longen, longparenchymvenster (-600/1600 HU)
3. Alle CT wordt opgeslagen op cd-rom Twee radiologen analyseren dezelfde CT, elke discrepantie wordt in overleg opgelost

De diagnose en evaluatie van bronchiëctasie zal worden uitgevoerd volgens Webb et al. (1):

De evaluatie wordt lob voor lob uitgevoerd inclusief lingula (totaal lobben= 6)

1. bronchiëctasie extensie op lobaire basis: 0, 1 (< 25% van de kwab), 2 (25-50%), 3 (>50%) - MAX TOT 18
2. ernst en soort bronchiëctasie en semi-kwantitatief, waarbij de diameter wordt vergeleken met die van de aangrenzende slagader: 0, 1 (bronchiale diameter gelijk aan 100-200% slagaderdiameter), 2 (200-300%), 3 (> 300%) - MAX TOT 18
3. Dikte van bronchiale wanden: 0, 1 (dikte < 50% slagaderdiameter), 2 (50-100%), 3 (volledige vernietiging van lumen of hydro-luchtniveaus) - MAX TOT 18
4. Evaluatie van emfyseem (visuele score op drie niveaus (inspiratie) (aortaboog, carina, ader)
5. Evaluatie van luchtinsluiting bij expiratie (idem)
6. Bullae
7. Matglasvlakken (uitbreiding door visuele partituur)
8. bronchiolitis: voorkomende plaats, lobaire betrokkenheid, ernst (0,1,2,3)
9. Diameter longslagader (pathologisch indien > 2,9 cm)
10. Andere mogelijkheden

Uitgeademde adem condensaat:

Uitgeademd condensaat zal worden opgevangen met behulp van een condensor, die de niet-invasieve verzameling van niet-gasvormige componenten van de uitgeademde lucht mogelijk maakt (EcoScreen, Jaeger, Duitsland). Proefpersonen ademen getijden door een mondstuk dat is aangesloten op de inlaat gedurende 8 minuten terwijl ze een neusklem dragen. Het mondstuk wordt ook gebruikt als speekselvanger. Er wordt ongeveer 1 ml ademcondensaat opgevangen en bewaard bij -70 °C. IL-6, IL-8, TNF-a en cysteïnyl-leukotriënen (cys-LT's) zullen worden gemeten door middel van specifieke enzymimmunoassays (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI). Bovendien zal proteomische analyse worden uitgevoerd op de subgroep van patiënten die zijn ingeschreven door UO1, zoals eerder gemeld (2); in het kort zullen eendimensionale en tweedimensionale elektroforese worden uitgevoerd en voor kwalitatieve evaluatie en massaspectrometrische analyse zullen de gels worden gekleurd met zilvernitraat, met of zonder glutaaraldehyde in de sensibiliseringsstap en formaldehyde in de impregneeroplossing. Spotvolumes worden berekend met afbeelding J 1,29x (W. Rasband, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland) voor eendimensionale gels, en met PDQUEST (Biorad, Hercules, Californië) voor tweedimensionale gels.

Serummonsters:

Serumaliquots worden in tweevoud gerangschikt en bewaard bij -20°C tot het moment van analyse. IL-6, IL-8, TNF-a en cysteïnylleukotriënen (cys-LT's) zullen worden gemeten met specifieke enzymimmunoassays (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI).

C-reactief proteïne en procalcitonine worden ook gemeten.(3) UO 1 De ex-vivo Enzyme-Linked ImmunoSPOT (ELISPOT)-assay is het meest gevoelige instrument om de antigeenspecifieke T-celrespons te detecteren en te kwantificeren, en kan T-cellen detecteren en tellen die een of meer cytokines produceren als reactie op specifieke antigenen . Deze techniek is al gebruikt om lage aantallen antigeenspecifieke T-cellen te detecteren bij infectieziekten, met bijzondere nadruk op intracellulaire pathogenen zoals Mycobacterium tuberculosis. De ELISPOT-techniek wordt een standaardreferentie voor het monitoren van vele infectieziekten, waaronder HIV-infectie, en wordt meer en meer gebruikt in geavanceerde klinische immunologische toepassingen, zoals de detectie van antigeenspecifieke T-cel immuunresponsen op oncogene peptiden.

In de context van het voorgestelde project zal de ELISPOT-technologie worden gebruikt om de aanwezigheid van een systemische (bloed) en lokale (bronchoalveolaire lavage) antigeenspecifieke respons te detecteren met behulp van peptidepools van niet-tuberculeuze mycobacteriën en andere intracellulaire bacteriën (zoals Mycoplasma pneumoniae ), bacteriën (zoals Pseudomonas spp) en schimmels (zoals Aspergillus-soorten). De ELISPOT-testen zullen worden uitgevoerd op monsters van volbloed (na Ficoll-scheiding van perifere mononucleaire cellen) en bronchoalveolaire cellen die het aantal T-cellen meten dat interferon-gamma produceert na een nachtelijke incubatie met de specifieke antigene peptidepools. (4-8)

Sputum verzameling:

Van alle patiënten zal een monster van spontaan sputum worden verkregen. Als alternatief zal geïnduceerd sputum volgens Pizzichini, et al (9) worden verzameld. Samenvattend wordt geïnduceerd sputum verkregen na inhalatie van hypertoon zout water van 3% gedurende 20 minuten met behulp van een ultrasone vernevelaar (Ultraneb 2000; DeVilbiss Healthcare Inc, Somerset, PS, VS). Alleen monsters van sputumgraad IV of V van Murray-Washington classificatie (10) wordt verwerkt. Een sputummonster wordt ingevroren bij -70°C voor bacteriële DNA-detectie met behulp van een PCR (kwalitatieve analyse) en real-time PCR (kwantitatieve analyse) technieken.

De volgende bacteriën worden gedetecteerd met behulp van het standaardprotocol dat wordt gebruikt in UO1: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P.

aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Een aliquot zal worden gekweekt met behulp van standaard microbiologische technieken Patiënten 400 patiënten zullen worden gerekruteerd op de UO 1,2,3 en 5. Alle CT-scans worden verzameld en onderzocht bij UO 4. UO2 fungeert dubbelblind als tweede waarnemer; elke discrepantie zal in overleg worden opgelost.

Een subgroep van patiënten met stabiele COPD (n=15) en een subgroep van patiënten met COPD en bronchiëctasie (n=15) ondergaan een bronchoscopie met biopsie. Proefpersonen krijgen premedicatie met atropine en topisch verdoofd met lidocaïne.

Bronchoscopie wordt uitgevoerd met een flexibele fiberoptische bronchoscoop. Bronchiale biopsieën worden door de bronchoscoop genomen met een standaardpincet uit de carina van de bronchus van het basale segment van de rechter onderkwab. Uit dit gebied zullen bij elke patiënt twee exemplaren worden verkregen. De verkregen bronchiale biopsieën zullen worden voorbereid voor elektronische en lichtmicroscopie-analyse (UO3 en UO 1).

Steekproefomvang: we kunnen een prevalentie van ten minste 30% van bronchiëctasie verwachten, wat betekent dat 120 patiënten zullen worden opgenomen in de tweede stap van het onderzoek (11)

COPD-PATIËNTEN MET BRONCHIEKTASIS:

In deze populatie zullen we het effect bestuderen van verschillende "profylaxe", d.w.z. macrolide en geïnhaleerde steroïden. De populatie wordt gedurende 12 maanden gevolgd.

De volgende procedure wordt elke 3 maanden en bij elke exacerbatie uitgevoerd:

Klinische beoordeling, uitademingscondensaat, serummonsters, sputumverzameling.

Op biologische monsters worden alle eerder beschreven technieken plus nier- en leverfunctietesten (veiligheid) uitgevoerd.

Sputumcultuur zal worden uitgevoerd om bacteriële flora en resistentiepatronen te beoordelen.

Ontwerp van de studie:

120 patiënten worden gerandomiseerd in 3 groepen (40 punten) om te ontvangen:

1. Zorgstandaard
2. azitromycine 500 mg eenmaal daags 3 dagen per week (maandag, woensdag, vrijdag) gedurende 6 maanden en daarna geïnhaleerde steroïden (fluticason 500 ug bid) gedurende 6 maanden
3. geïnhaleerde steroïden (fluticason 500 ug tweemaal daags) gedurende 6 maanden en vervolgens azitromycine 500 mg eenmaal daags 3 dagen per week (maandag, woensdag, vrijdag) gedurende 6 maanden

Eindpunten:

PRIMAIRE

• effecten van behandelingen op bronchiale ontstekingsparameters SECUNDAIR
• effecten van behandelingen op de frequentie van exacerbaties
• effecten van behandelingen op de longfunctie

Steekproefgrootte:

We kunnen een verschil van 40% verwachten tussen behandelde en niet-behandelde patiënten voor ten minste één van de TNFa-, IL6-, IL8- en cysteïnylleukotriënen. In dit geval hebben we 35 behandelde patiënten (voor elke arm) en 35 niet-behandelde patiënten nodig voor een alfafout van 0,05 en een bèta van 0,1.