Rozstrzenie oskrzeli u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP): rola profilaktyki

CELE BADANIA

Jak opisano wcześniej, cele programu badawczego są następujące:

• definicja częstości występowania rozstrzeni oskrzeli u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.
• Po identyfikacji pacjentów z rozstrzeniem oskrzeli ocenimy implikacje patofizjologiczne oraz cechy mikrobiologiczne i zapalne tej podgrupy w porównaniu z pacjentami bez rozstrzeni oskrzeli.
• Wreszcie badania będą dotyczyć wpływu długotrwałego leczenia sterydami wziewnymi i antybiotykami na naturalną historię choroby i ich implikacje patofizjologiczne. W tym celu badanie zostanie podzielone na dwie części. W I oddziale zatrudnionych będzie 400 chorych na POChP. U tych pacjentów zamierzamy ocenić częstość występowania rozstrzeni oskrzeli za pomocą tomografii spiralnej CT. Wykryjemy również kolonizację bakteryjną techniką real time PCR i ELIspot oraz stany zapalne dróg oddechowych metodą nieinwazyjną (kondensat wydychanego powietrza) porównując pacjentów ze rozstrzeniami oskrzeli i bez nich.

Chorzy na POChP z rozstrzeniami oskrzeli:

W tej populacji będziemy badać wpływ różnych „profilaktyek”, tj. makrolidów i sterydów wziewnych.

Szczegóły proponowanych interwencji STABILNA POChP Pacjent pojawi się rano w klinice w celu zapisania się i uzyskania pisemnej świadomej zgody. Podczas wizyty zostanie zarejestrowana historia medyczna, a pacjenci przejdą badanie fizykalne i badanie czynności płuc na początku badania i po dawce 200 mcg salbutamolu. Wykonane zostanie również tomografia komputerowa, kondensat wydychanego powietrza oraz nakłucie żyły. Zostaną pobrane próbki plwociny do oceny kolonizacji bakteryjnej.

Ocena układu oddechowego:

Badanie czynności płuc zostanie przeprowadzone przy użyciu ogrzewanego pneumotachografu Fleish nr 3; pomiary pletyzmograficzne, objętość gazu w klatce piersiowej (TGV), objętość zalegająca (RV), całkowita pojemność płuc (TLC) zostaną ocenione za pomocą pletyzmografu ciała (Werner Gut, Bazylea, Szwajcaria) z elektroniczną kompensacją BTPS przy stałej objętości (850L) . Określenie DLCO zostanie wykonane.

Tomografia komputerowa Wszystkie wykonane skany wielorzędowej tomografii komputerowej (MSCT) będą centralnie analizowane przez UO 4 . Przestrzegany będzie następujący protokół

1. MSCT w wdechu przy TLC z przekrojem 1 mm co 10 + 3 przekroje wydechowe przy RV na trzech określonych poziomach (łuk aorty, ostroga tchawicy, prawa żyła podstawna)
2. Parametry techniczne: 120 kV, 220 mA, filtr kostny, FOV obejmujące oba płuca, okno miąższu płucnego (-600/1600 HU)
3. Wszystkie TK zostaną zapisane na CD-ROM Dwóch radiologów przeanalizuje to samo TK, każda rozbieżność zostanie rozwiązana w drodze konsensusu

Rozpoznanie i ocena rozstrzeni oskrzeli zostanie przeprowadzona zgodnie z Webb et al. (1):

Ocena zostanie przeprowadzona płat po płacie, w tym język (łącznie płaty = 6)

1. rozszerzenie oskrzeli na podstawie płata: 0, 1 (< 25% płata), 2 (25-50%), 3 (>50%) - MAX TOT 18
2. ciężkość i rodzaj rozstrzeni oskrzeli oraz półilościowo, porównując średnicę z sąsiednią tętnicą: 0, 1 (średnica oskrzeli równa 100-200% średnicy tętnicy), 2 (200-300%), 3 (> 300%) - MAKSYMALNIE DO 18
3. Grubość ścian oskrzeli: 0, 1 (Grubość < 50% średnicy tętnicy), 2 (50-100%), 3 (całkowite zatarcie światła lub poziomów Hydro-powietrze) - MAX TOT 18
4. Ocena rozedmy płuc (ocena wizualna na trzech poziomach (wdech) (łuk aorty, ostroga, żyła)
5. Ocena uwięzienia powietrza podczas wydechu (idem)
6. Bulle
7. Powierzchnie ze szlifem szklanym (rozszerzenie o punktację wizualną)
8. zapalenie oskrzelików: dominująca lokalizacja, zajęcie płata, nasilenie (0,1,2,3)
9. Średnica tętnicy płucnej (patologiczna, jeśli > 2,9 cm)
10. Inne funkcje

Kondensat wydychanego powietrza:

Kondensat wydychanego powietrza będzie zbierany za pomocą skraplacza, który umożliwia bezinwazyjne zbieranie niegazowych składników wydychanego powietrza (EcoScreen, Jaeger, Niemcy). Badani oddychają w sposób pływowy przez ustnik podłączony do wlotu przez 8 minut, mając założoną klamerkę na nos. Ustnik służy również jako pułapka na ślinę. Zbiera się około 1 ml kondensatu oddechowego i przechowuje w temperaturze -70°C. IL-6, IL-8, TNF-a i leukotrieny cysteiny (cys-LT) będą mierzone za pomocą swoistych testów immunoenzymatycznych (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI). Ponadto analiza proteomiczna zostanie przeprowadzona na podzbiorze pacjentów zapisanych przez UO1, jak wcześniej informowano (2); w skrócie, zostanie przeprowadzona jednowymiarowa i dwuwymiarowa elektroforeza, aw celu oceny jakościowej i analizy spektrometrii mas żele zostaną wybarwione azotanem srebra, z dodatkiem lub bez aldehydu glutarowego na etapie uczulania i formaldehydem w roztworze do impregnacji. Objętość plamek zostanie obliczona przy użyciu Image J 1.29x (W. Rasband, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland) dla żeli jednowymiarowych oraz z PDQUEST (Biorad, Hercules, Kalifornia) dla żeli dwuwymiarowych.

Próbki surowicy:

Porcje surowicy zostaną przygotowane w dwóch powtórzeniach i będą przechowywane w temperaturze -20°C do czasu analizy. IL-6, IL-8, TNF-a i cysteinylo-leukotrieny (cys-LT) będą mierzone za pomocą swoistych testów immunoenzymatycznych (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI).

Oznaczone zostanie również białko C-reaktywne i prokalcytonina.(3) UO 1 Test ex vivo Enzyme-Linked ImmunoSPOT (ELISPOT) jest najbardziej czułym narzędziem do wykrywania i ilościowego określania odpowiedzi komórek T specyficznych dla antygenu i może wykryć i zliczyć komórki T wytwarzające jedną lub więcej cytokin w odpowiedzi na określone antygeny . Ta technika była już stosowana do wykrywania małej liczby komórek T specyficznych dla antygenu w chorobach zakaźnych, ze szczególnym uwzględnieniem patogenów wewnątrzkomórkowych, takich jak Mycobacterium tuberculosis. Technika ELISPOT staje się standardowym punktem odniesienia w monitorowaniu wielu chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, i jest coraz częściej wykorzystywana w zaawansowanych klinicznych zastosowaniach immunologicznych, takich jak wykrywanie specyficznych dla antygenu odpowiedzi immunologicznych komórek T na peptydy onkogenów.

W ramach proponowanego projektu technologia ELISPOT będzie wykorzystywana do wykrywania obecności ogólnoustrojowej (krew) i miejscowej (płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe) odpowiedzi antygenowo-specyficznej z wykorzystaniem pul peptydowych prątków niegruźliczych i innych bakterii wewnątrzkomórkowych (takich jak Mycoplasma pneumoniae) ), bakterii (takich jak Pseudomonas spp) i grzybów (takich jak gatunki Aspergillus). Testy ELISPOT będą wykonywane na próbkach krwi pełnej (po separacji metodą Ficoll obwodowych komórek jednojądrzastych) oraz komórkach oskrzelowo-pęcherzykowych, mierząc liczbę limfocytów T wytwarzających interferon-gamma po całonocnej inkubacji ze specyficznymi pulami peptydów antygenowych. (4-8)

Pobieranie plwociny:

Od wszystkich pacjentów zostanie pobrana próbka samoistnej plwociny. Alternatywnie zostanie pobrana indukowana plwocina według Pizzichini i wsp. (9). Podsumowując, plwocinę indukowaną uzyskuje się po inhalacji hipertonicznej wody solankowej o stężeniu 3% przez 20 minut za pomocą nebulizatora ultradźwiękowego (Ultraneb 2000; DeVilbiss Healthcare Inc, Somerset, PS, USA). Tylko próbki plwociny IV lub V stopnia Murray-Washington klasyfikacja (10) zostanie przetworzona. Próbka plwociny zostanie zamrożona w temperaturze -70°C w celu wykrycia bakteryjnego DNA przy użyciu technik PCR (analiza jakościowa) i PCR w czasie rzeczywistym (analiza ilościowa).

Następujące bakterie zostaną wykryte przy użyciu standardowego protokołu stosowanego w UO1: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P.

aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Podwielokrotność będzie hodowana przy użyciu standardowych technik mikrobiologicznych Pacjenci 400 pacjentów zostanie zrekrutowanych w UO 1,2,3 e 5. Wszystkie skany tomografii komputerowej zostaną zebrane i zbadane w UO 4. UO2 będzie służyć jako drugi obserwator w trybie podwójnie ślepej próby; wszelkie rozbieżności zostaną rozwiązane w drodze konsensusu.

Jedna podgrupa pacjentów ze stabilną POChP (n=15) oraz podgrupa pacjentów z POChP i rozstrzeniami oskrzeli (n=15) zostanie poddana bronchoskopii z pobraniem biopsji. Pacjenci będą poddani premedykacji atropiną i znieczuleni miejscowo lidokainą.

Bronchoskopia zostanie wykonana za pomocą giętkiego bronchoskopu światłowodowego. Biopsje oskrzeli będą pobierane przez bronchoskop za pomocą standardowych kleszczyków z ostrogi oskrzeli segmentu podstawnego prawego dolnego płata. Z tego obszaru od każdego pacjenta zostaną pobrane dwie próbki. Uzyskane biopsje oskrzeli zostaną przygotowane do analizy w mikroskopie elektronicznym i świetlnym (UO3 i UO 1).

Wielkość próby: możemy spodziewać się co najmniej 30% rozstrzeni oskrzeli, co oznacza, że ​​120 pacjentów zostanie włączonych do drugiego etapu badania (11)

PACJENCI NA POChP Z ROZSTRZERZEM OSkrzeli:

W tej populacji będziemy badać wpływ różnych „profilaktyki”, tj. makrolidów i sterydów wziewnych. Populacja będzie obserwowana przez 12 miesięcy.

Poniższy zabieg będzie wykonywany co 3 miesiące i przy każdym zaostrzeniu:

Ocena kliniczna, kondensat wydychanego powietrza, pobieranie próbek surowicy, pobieranie plwociny.

Na próbkach biologicznych zostaną wykonane wszystkie opisane wcześniej techniki oraz testy funkcji nerek i wątroby (bezpieczeństwo).

Posiew plwociny zostanie przeprowadzony w celu oceny flory bakteryjnej i wzorców oporności.

Projekt badania:

120 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do 3 grup (40 pkt.), aby otrzymać:

1. Standard opieki
2. azytromycyna 500 mg OD 3 dni w tygodniu (poniedziałek, środa, piątek) przez 6 miesięcy, a następnie sterydy wziewne (flutikazon 500 ug dwa razy dziennie) przez 6 miesięcy
3. sterydy wziewne (flutikazon 500 ug 2 razy na dobę) przez 6 miesięcy, a następnie azytromycyna 500 mg OD 3 dni w tygodniu (poniedziałek, środa, piątek) przez 6 miesięcy

Punkty końcowe:

PODSTAWOWY

• wpływ leczenia na parametry zapalenia oskrzeli WTÓRNE
• wpływ leczenia na częstość zaostrzeń
• wpływ leczenia na czynność płuc

Wielkość próbki:

Możemy spodziewać się 40% różnicy między pacjentami leczonymi i nieleczonymi dla co najmniej jednego spośród TNFα, IL6, IL8 i leukotrienów cysteinylowych. W tym przypadku potrzebujemy 35 pacjentów leczonych (dla każdego ramienia) i 35 pacjentów nieleczonych, aby uzyskać błąd alfa równy 0,05 i beta równy 0,1.