Bronchiektázie u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN): Role profylaxe

CÍLE STUDIE

Jak již bylo popsáno výše, cíle výzkumného programu jsou následující:

• definice prevalence bronchiektázií u pacientů postižených chronickou obstrukční plicní nemocí.
• Po identifikaci pacientů s bronchiektáziemi zhodnotíme patofyziologické důsledky a mikrobiologické a zánětlivé rysy této podskupiny ve srovnání s pacienty bez bronchiektázie.
• Nakonec se výzkum zaměří na účinky dlouhodobé léčby inhalačními steroidy a antibiotiky na přirozenou historii onemocnění a jejich patofyziologické důsledky. Pro tyto účely bude studie rozdělena do dvou částí. V I. sekci bude přijato 400 pacientů s CHOPN. U těchto pacientů hodláme zhodnotit prevalenci bronchiektázie pomocí spirálního CT skenování. Budeme také detekovat bakteriální kolonizaci metodou real time PCR a ELIspot a zánět dýchacích cest neinvazivní metodou (kondenzát vydechovaného vzduchu) porovnáním pacientů s bronchiektáziemi a bez nich.

Pacienti s CHOPN s bronchiektáziemi:

V této populaci budeme studovat účinek různých "profylaxí", tj. makrolidů a inhalačních steroidů.

Podrobnosti o navrhovaných intervencích STABILNÍ CHOPN Pacient se ráno dostaví na kliniku k zápisu a poskytne písemný informovaný souhlas. Během návštěvy bude zaznamenána anamnéza a subjekty podstoupí fyzikální vyšetření a testování funkce plic na začátku a po salbutamolu 200 mcg. Dále bude provedeno CT vyšetření, kondenzát vydechovaného vzduchu a venopunkce. Budou odebrány vzorky sputa pro hodnocení bakteriální kolonizace.

Hodnocení dýchání:

Testování funkce plic bude provedeno pomocí Fleishova vyhřívaného pneumotachografu č. 3; pletysmografická měření, objem hrudního plynu (TGV), zbytkový objem (RV), celková kapacita plic (TLC), budou hodnocena pomocí tělesného pletysmografu (Werner Gut, Basilej, Švýcarsko) s elektronickou kompenzací BTPS při konstantním objemu (850 l) . Bude provedeno stanovení DLCO.

CT sken Všechny provedené multislice CT (MSCT) skeny budou centrálně analyzovány UO 4 . Bude se postupovat podle následujícího protokolu

1. MSCT v nádechu při TLC s řezem 1 mm každých 10 + 3 výdechové řezy v RV pomocí tří předem stanovených úrovní (aortální oblouk, tracheální karina, pravá bazální společná žíla)
2. Technické parametry: 120 kV, 220 mA, filtrační kost, FOV včetně plic, okno plicního parenchymu (-600/1600 HU)
3. Všechna CT budou uložena na CD rom Dva radiologové budou analyzovat stejné CT, každá nesrovnalost bude vyřešena konsensem

Diagnóza a hodnocení bronchiektázie bude provedeno podle Webba et al. (1):

Hodnocení bude provedeno lalok po laloku včetně linguly (celkový počet laloků = 6)

1. rozšíření bronchiektázie na lobární bázi: 0, 1 (< 25 % laloku), 2 (25-50 %), 3 (>50 %) - MAX TOT 18
2. závažnost a druh bronchiektázie a semikvantitativní, porovnání průměru s průměrem sousední tepny: 0, 1 (průměr průdušek se rovná 100–200 % průměru tepny), 2 (200–300 %), 3 (> 300 %) - MAX TOT 18
3. Tloušťka stěn průdušek: 0, 1 (Tloušťka < 50 % průměru tepny), 2 (50-100 %), 3 (úplná obliterace lumen nebo hladiny Hydro-air) - MAX TOT 18
4. Hodnocení emfyzému (vizuální skóre na třech úrovních (inspirace) (aortální oblouk, karina, žíla)
5. Hodnocení zachycení vzduchu při výdechu (tamtéž)
6. Bullae
7. Zabroušené skleněné plochy (rozšíření o vizuální skóre)
8. bronchiolitida: převládající místo, lobární postižení, závažnost ( 0,1,2,3)
9. Průměr plicní tepny (patologický, pokud je > 2,9 cm)
10. Další funkce

Kondenzát vydechovaného vzduchu:

Kondenzát vydechovaného vzduchu bude shromažďován pomocí kondenzátoru, který umožňuje neinvazivní sběr neplynných složek vydechovaného vzduchu (EcoScreen, Jaeger, Německo). Subjekty dýchají dechově přes náustek připojený ke vstupu po dobu 8 minut, zatímco mají nosní klip. Náustek se také používá jako lapač slin. Odebere se přibližně 1 ml dechového kondenzátu a skladuje se při -70 °C. IL-6, IL-8, TNF-a a cysteinyl-leukotrieny (cys-LT) budou měřeny pomocí specifických enzymových imunoanalýz (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI). Kromě toho bude provedena proteomická analýza na podskupině pacientů zařazených do UO1, jak bylo uvedeno dříve (2); stručně, bude provedena jednorozměrná a dvourozměrná elektroforéza a pro kvalitativní vyhodnocení a hmotnostní spektrometrickou analýzu budou gely barveny dusičnanem stříbrným, s glutaraldehydem nebo bez něj v kroku senzibilizace a formaldehydem v impregnačním roztoku. Objemy bodů budou vypočítány pomocí Image J 1,29x (W. Rasband, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland) pro jednorozměrné gely a s PDQUEST (Biorad, Hercules, Kalifornie) pro dvourozměrné gely.

Vzorky séra:

Sérové ​​alikvoty budou uspořádány v duplikátech a skladovány při -20 °C až do doby analýzy. IL-6, IL-8, TNF-a a cysteinyl-leukotrieny (cys-LT) budou měřeny specifickými enzymovými imunotesty (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI).

Dále bude měřen C-reaktivní protein a prokalcitonin.(3) UO 1 Ex-vivo Enzyme-Linked ImmunoSPOT (ELISPOT) test je nejcitlivějším nástrojem pro detekci a kvantifikaci antigen-specifické odpovědi T-buněk a dokáže detekovat a vyčíslit T-buňky produkující jeden nebo více cytokinů jako odpověď na specifické antigeny. . Tato technika již byla použita k detekci nízkého počtu antigen-specifických T-buněk u infekčních poruch, se zvláštním důrazem na intracelulární patogeny, jako je Mycobacterium tuberculosis. Technika ELISPOT se stává standardní referencí pro monitorování mnoha infekčních onemocnění, včetně infekce HIV, a stále více se používá v pokročilých klinických imunologických aplikacích, jako je detekce antigenně specifických imunitních odpovědí T buněk na onkogenní peptidy.

V kontextu navrhovaného projektu bude technologie ELISPOT použita k detekci přítomnosti systémové (krev) a lokální (bronchoalveolární laváž) antigenově specifické odpovědi pomocí peptidových poolů netuberkulózních mykobakterií a dalších intracelulárních bakterií (jako je Mycoplasma pneumoniae ), bakterie (jako je Pseudomonas spp.) a houby (jako je druh Aspergillus). Testy ELISPOT budou prováděny na vzorcích plné krve (po Ficollově separaci periferních mononukleárních buněk) a bronchoalveolárních buněk měřících počet T buněk produkujících interferon-gama po inkubaci přes noc se specifickými antigenními peptidovými pooly. (4-8)

Sběr sputa:

Od všech pacientů bude odebrán vzorek spontánního sputa. Alternativně bude odebráno indukované sputum podle Pizzichiniho, et al (9). Stručně řečeno, indukované sputum se získá po inhalaci hypertonické slané vody o koncentraci 3 % po dobu 20 minut za použití ultrazvukového nebulizéru (Ultraneb 2000; DeVilbiss Healthcare Inc, Somerset, PS, USA). Pouze vzorky sputa stupně IV nebo V z Murray-Washington bude zpracována klasifikace (10). Vzorek sputa bude zmražen při -70 °C pro detekci bakteriální DNA pomocí technik PCR (kvalitativní analýza) a PCR v reálném čase (kvantitativní analýza).

Následující bakterie budou detekovány pomocí standardního protokolu používaného v UO1: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P.

aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Alikvotní část bude kultivována pomocí standardních mikrobiologických technik Pacienti 400 pacientů bude přijato na UO 1,2,3 e 5. Všechny CT snímky budou shromážděny a vyšetřeny na UO 4. UO2 bude sloužit jako druhý pozorovatel dvojitě zaslepeným způsobem; jakýkoli rozpor bude vyřešen konsensem.

Jedna podskupina pacientů se stabilní CHOPN (n=15) a podskupina pacientů s CHOPN a bronchiektáziemi (n=15) podstoupí bronchoskopii s odběrem biopsie. Subjekty budou premedikovány atropinem a anestetizovány lokálně lidokainem.

Bronchoskopie bude provedena flexibilním bronchoskopem s optickým vláknem. Bronchiální biopsie budou odebrány přes bronchoskop standardními kleštěmi z kariny bazálního segmentu bronchu pravého dolního laloku. Z této oblasti budou od každého pacienta odebrány dva vzorky. Získané bronchiální biopsie budou připraveny pro analýzu elektronovou a světelnou mikroskopií (UO3 a UO 1).

Velikost vzorku: můžeme očekávat minimálně 30% prevalenci bronchiektázie, což znamená zahrnutí 120 pacientů do druhého kroku studie (11)

PACIENTI CHOPN S BRONCHIEKTÁZOU:

V této populaci budeme studovat účinek různých "profylaxí", tj. makrolidů a inhalačních steroidů. Populace bude sledována po dobu 12 měsíců.

Následující postup se bude provádět každé 3 měsíce a při každé exacerbaci:

Klinické hodnocení, kondenzát vydechovaného vzduchu, odběr séra, odběr sputa.

Na biologických vzorcích budou provedeny všechny dříve popsané techniky plus testy funkce ledvin a jater (bezpečnost).

K posouzení bakteriální flóry a vzorců rezistence bude provedena kultivace sputa.

Design studie:

120 pacientů bude randomizováno do 3 skupin (40 pacientů), kteří obdrží:

1. Standartní péče
2. azithromycin 500 mg OD 3 dny v týdnu (pondělí, středa, pátek) po dobu 6 měsíců a poté inhalační steroidy (flutikason 500 ug dvakrát denně) po dobu 6 měsíců
3. inhalační steroidy (flutikason 500 ug dvakrát denně) po dobu 6 měsíců a poté azithromycin 500 mg OD 3 dny v týdnu (pondělí, středa, pátek) po dobu 6 měsíců

Koncové body:

HLAVNÍ

• účinky léčby na parametry bronchiálního zánětu SEKUNDÁRNÍ
• účinky léčby na frekvenci exacerbací
• účinky léčby na plicní funkce

Velikost vzorku:

Můžeme očekávat 40% rozdíl mezi léčenými a neléčenými pacienty alespoň u jednoho mezi TNFa, IL6, IL8 a cysteinyl-leukotrieny. V tomto případě potřebujeme 35 léčených pacientů (pro každé rameno) a 35 neléčených pacientů pro chybu alfa 0,05 a beta 0,1.