Бронхоэктазы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ): роль профилактики

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как было сказано ранее, цели исследовательской программы заключаются в следующем:

• определение распространенности бронхоэктазов у ​​больных хронической обструктивной болезнью легких.
• После идентификации пациентов с бронхоэктазами мы оценим патофизиологические последствия, а также микробиологические и воспалительные особенности этой подгруппы по сравнению с пациентами без бронхоэктазов.
• Наконец, исследование будет посвящено влиянию длительного лечения ингаляционными стероидами и антибиотиками на естественное течение болезни и их патофизиологические последствия. Для этих целей исследование будет разделено на две части. В I секцию будут набраны 400 больных ХОБЛ. У этих пациентов мы намерены оценить распространенность бронхоэктатической болезни с помощью спирального сканирования КТ. Мы также обнаружим бактериальную колонизацию с помощью ПЦР в реальном времени и техники ELIspot, а также воспаление дыхательных путей с помощью неинвазивного метода (выдыхаемый конденсат), сравнивая пациентов с бронхоэктазами и без них.

Больные ХОБЛ с бронхоэктазами:

В этой популяции мы изучим эффект различных «профилактических» средств, т. е. макролидов и ингаляционных стероидов.

Детали предлагаемых вмешательств СТАБИЛЬНАЯ ХОБЛ Пациент придет в клинику утром для регистрации и предоставит письменное информированное согласие. Во время визита будет записана история болезни, и субъекты пройдут медицинский осмотр и тестирование функции легких на исходном уровне и после приема сальбутамола 200 мкг. Также будет выполнена компьютерная томография, анализ конденсата выдыхаемого воздуха и венопункция. Образцы мокроты будут получены для оценки бактериальной колонизации.

Дыхательная оценка:

Тестирование функции легких будет проводиться с помощью подогреваемого пневмотахографа Fleish № 3; плетизмографические измерения, объем грудного газа (TGV), остаточный объем (RV), общая емкость легких (TLC) будут оцениваться с использованием бодиплетизмографа (Werner Gut, Базель, Швейцария) с электронной компенсацией BTPS при постоянном объеме (850 л) . Будет выполнено определение DLCO.

КТ-сканирование Все выполненные мультиспиральные КТ-сканы (МСКТ) будут централизованно проанализированы UO 4 . Будет соблюдаться следующий протокол

1. МСКТ на вдохе в ТЛХ со срезом 1 мм через каждые 10 + 3 экспираторных среза в ПЖ на трех заданных уровнях (дуга аорты, киль трахеи, правая базальная общая вена)
2. Технические параметры: 120 кВ, 220 мА, фильтр кости, поле зрения включая оба легких, окно паренхимы легкого (-600/1600 HU)
3. Все КТ будут сохранены на компакт-диске. Два рентгенолога будут анализировать одну и ту же КТ, каждое несоответствие будет решаться на основе консенсуса.

Диагноз и оценка бронхоэктатической болезни будут проводиться в соответствии с Webb et al. (1):

Оценка будет проводиться по доле, включая язычок (всего долей = 6).

1. расширение бронхоэктазов на основании доли: 0, 1 (<25% доли), 2 (25-50%), 3 (>50%) - МАКС. ТОТ 18
2. тяжесть и вид бронхоэктазов и полуколичественное сравнение диаметра с диаметром прилежащей артерии: 0, 1 (диаметр бронха равен 100-200% диаметра артерии), 2 (200-300%), 3 (>300%) - МАКС ТОТ 18
3. Толщина стенок бронхов: 0, 1 (Толщина < 50% диаметра артерии), 2 (50-100%), 3 (полная облитерация просвета или гидро-воздушных уровней) - MAX TOT 18
4. Оценка эмфиземы (визуальная оценка на трех уровнях (вдох) (дуга аорты, карина, вена)
5. Оценка захвата воздуха при выдохе (там же)
6. Буллы
7. Площади матового стекла (расширение по визуальной оценке)
8. бронхиолит: распространенная локализация, долевое поражение, тяжесть (0,1,2,3)
9. Диаметр легочной артерии (патологический, если > 2,9 см)
10. Другие особенности

Конденсат выдыхаемого воздуха:

Конденсат выдыхаемого воздуха будет собираться с помощью конденсатора, который позволяет неинвазивно собирать негазовые компоненты выдыхаемого воздуха (EcoScreen, Jaeger, Германия). Субъекты дышат спокойно через мундштук, подключенный к входному отверстию, в течение 8 минут с носовым зажимом. Мундштук также используется в качестве ловушки для слюны. Приблизительно 1 мл конденсата дыхания собирают и хранят при -70°C. IL-6, IL-8, TNF-α и цистеинил-лейкотриены (cys-LT) будут измерять с помощью специфического иммуноферментного анализа (EIA) (Cayman Chemical, Анн-Арбор, Мичиган). Кроме того, будет проведен протеомный анализ подгруппы пациентов, включенных в программу UO1, как сообщалось ранее (2); вкратце, будет проведен одномерный и двумерный электрофорез, а для качественной оценки и масс-спектрометрического анализа гели будут окрашены нитратом серебра с глутаровым альдегидом или без него на этапе сенсибилизации и формальдегидом в растворе для пропитки. Точечные объемы будут рассчитаны с использованием изображения J 1,29x (W. Rasband, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland) для одномерных гелей и с PDQUEST (Biorad, Hercules, California) для двумерных гелей.

Образцы сыворотки:

Аликвоты сыворотки распределяются попарно и хранятся при температуре -20°C до момента проведения анализа. IL-6, IL-8, TNF-α и цистеинил-лейкотриены (cys-LT) будут измеряться с помощью специфического иммуноферментного анализа (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI).

Также будут измеряться С-реактивный белок и прокальцитонин (3). UO 1 Анализ ex-vivo Enzyme-Linked ImmunoSPOT (ELISPOT) является наиболее чувствительным инструментом для обнаружения и количественной оценки антигенспецифического Т-клеточного ответа и может обнаруживать и подсчитывать Т-клетки, продуцирующие один или несколько цитокинов в ответ на специфические антигены. . Этот метод уже использовался для обнаружения небольшого количества антиген-специфических Т-клеток при инфекционных заболеваниях, с особым упором на внутриклеточные патогены, такие как Mycobacterium tuberculosis. Метод ELISPOT становится стандартным эталоном для мониторинга многих инфекционных заболеваний, включая ВИЧ-инфекцию, и все больше и больше используется в передовых клинических иммунологических приложениях, таких как обнаружение антиген-специфических Т-клеточных иммунных ответов на онкогенные пептиды.

В контексте предлагаемого проекта технология ELISPOT будет использоваться для выявления наличия системного (кровь) и местного (бронхоальвеолярный лаваж) антигенспецифического ответа с использованием пептидных пулов нетуберкулезных микобактерий и других внутриклеточных бактерий (таких как Mycoplasma pneumoniae ), бактерии (например, виды Pseudomonas) и грибы (например, виды Aspergillus). Тесты ELISPOT будут проводиться на образцах цельной крови (после отделения фиколлом периферических мононуклеарных клеток) и бронхоальвеолярных клеток, измеряющих количество Т-клеток, продуцирующих интерферон-гамма, после инкубации в течение ночи со специфическими пулами антигенных пептидов. (4-8)

Сбор мокроты:

Образец спонтанной мокроты будет получен от всех пациентов. В качестве альтернативы будет собрана индуцированная мокрота согласно Pizzichini, et al. (9). Таким образом, индуцированную мокроту получают после вдыхания 3% гипертонического солевого раствора в течение 20 минут с помощью ультразвукового небулайзера (Ultraneb 2000; DeVilbiss Healthcare Inc, Somerset, PS, USA). Только образцы мокроты IV или V степени Мюррея-Вашингтона. классификация (10) будет обработана. Образец мокроты будет заморожен при температуре -70°C для обнаружения бактериальной ДНК с использованием методов ПЦР (качественный анализ) и ПЦР в реальном времени (количественный анализ).

Следующие бактерии будут обнаружены с использованием стандартного протокола, используемого в UO1: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P.

aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Аликвота будет культивирована с использованием стандартных микробиологических методов. Пациенты 400 пациентов будут набраны в UO 1,2,3 e 5. Все снимки компьютерной томографии будут собраны и исследованы в UO 4. UO2 будет выполнять функции второго наблюдателя двойным слепым методом; любое несоответствие будет решено путем консенсуса.

Одна подгруппа пациентов со стабильной ХОБЛ (n=15) и подгруппа пациентов с ХОБЛ и бронхоэктазами (n=15) будут подвергнуты бронхоскопии с забором биопсии. Субъектам будет проведена премедикация атропином и местная анестезия лидокаином.

Бронхоскопию проводят гибким фиброоптическим бронхоскопом. Бронхиальные биоптаты берутся через бронхоскоп стандартными щипцами из киля базального сегмента бронха правой нижней доли. Из этой области будет получено по два образца у каждого пациента. Полученные биопсии бронхов будут подготовлены для анализа с помощью электронной и световой микроскопии (UO3 и UO 1).

Размер выборки: мы можем ожидать как минимум 30% распространенность бронхоэктазов, что означает, что 120 пациентов будут включены во второй этап исследования (11).

БОЛЬНЫЕ ХОБЛ С БРОНХЭКТАЗАМИ:

В этой популяции мы изучим эффект различных «профилактических» препаратов, то есть макролидов и ингаляционных стероидов. За популяцией будут следить в течение 12 месяцев.

Следующие процедуры будут выполняться каждые 3 месяца и при каждом обострении:

Клиническая оценка, конденсат выдыхаемого воздуха, забор сыворотки, сбор мокроты.

На биологических образцах будут выполнены все ранее описанные методы, а также тесты функции почек и печени (безопасность).

Будет выполнен посев мокроты для оценки бактериальной флоры и моделей резистентности.

Дизайн исследования:

120 пациентов будут рандомизированы в 3 группы (по 40 человек) для получения:

1. Стандарт заботы
2. азитромицин 500 мг 1 раз в день 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) в течение 6 месяцев, а затем ингаляционные стероиды (флутиказон 500 мкг два раза в день) в течение 6 месяцев.
3. ингаляционные стероиды (флутиказон 500 мкг два раза в день) в течение 6 месяцев, а затем азитромицин 500 мг 1 раз в день 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) в течение 6 месяцев.

Конечные точки:

НАЧАЛЬНЫЙ

• влияние лечения на параметры бронхиального воспаления ВТОРИЧНЫЙ
• влияние лечения на частоту обострений
• влияние лечения на функцию легких

Размер образца:

Мы можем ожидать 40-процентную разницу между леченными и нелеченными пациентами, по крайней мере, для одного из TNFa, IL6, IL8 и цистеинил-лейкотриенов. В этом случае нам нужно 35 пролеченных пациентов (для каждой группы) и 35 нелеченых пациентов для альфа-ошибки 0,05 и бета 0,1.