Keuhkoputkentulehdus kroonisessa obstruktiivisessa keuhkosairaudessa (COPD) -potilaat: Ennaltaehkäisyn rooli

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

Kuten aiemmin on kuvattu, tutkimusohjelman tavoitteet ovat seuraavat:

• keuhkoputkentulehdusten esiintyvyyden määritelmä kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavilla potilailla.
• Bronkiektaasipotilaiden tunnistamisen jälkeen arvioimme tämän alaryhmän patofysiologisia vaikutuksia sekä mikrobiologisia ja tulehduksellisia piirteitä verrattuna ei-keuhkoputkentulehduspotilaisiin.
• Lopuksi tutkimuksessa tarkastellaan pitkäaikaisten inhaloitavien steroidien ja antibioottien vaikutuksia taudin luontaiseen historiaan ja niiden patofysiologisiin seurauksiin. Tätä tarkoitusta varten tutkimus jaetaan kahteen osaan. Ist-osastolle rekrytoidaan 400 COPD-potilasta. Näillä potilailla aiomme arvioida keuhkoputkentulehdusten esiintyvyyttä CT-spiraaliskannauksella. Havaitsemme myös bakteerikolonisaation reaaliaikaisella PCR- ja ELIspot-tekniikalla sekä hengitysteiden tulehduksen non-invasiivisella menetelmällä (uloshengityskondensaatti) vertaamalla potilaita, joilla on keuhkoputkentulehdus ja ilman.

Keuhkoahtaumapotilaat, joilla on keuhkoputkentulehdus:

Tässä populaatiossa tutkimme erilaisten "profylaksien" eli makrolidien ja inhaloitavien steroidien vaikutusta.

Yksityiskohdat ehdotetuista interventioista STABIILI COPD Potilas saapuu aamulla klinikalle ilmoittautumista varten ja antaa kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen. Vierailun aikana kirjataan sairaushistoria ja koehenkilöille tehdään fyysinen tarkastus ja keuhkojen toimintatesti lähtötilanteessa ja salbutamolin 200 mikrogramman jälkeen. Tehdään myös CT-skannaus, uloshengityskondensaatti ja laskimopunktio. Yskösnäytteitä otetaan bakteerien kolonisaation arviointia varten.

Hengityselinten arviointi:

Keuhkojen toimintatesti suoritetaan Fleish No. 3 lämmitetyllä pneumotakografilla; pletysmografiset mittaukset, rintakehän kaasutilavuus (TGV), jäännöstilavuus (RV), keuhkojen kokonaiskapasiteetti (TLC) arvioidaan käyttämällä kehon pletysmografia (Werner Gut, Basel, Sveitsi) elektronisella BTPS-kompensaatiolla vakiotilavuudella (850L) . DLCO-määritys suoritetaan.

CT-skannaus Kaikki suoritetut multislice CT (MSCT) -skannaukset analysoidaan keskitetysti UO 4:llä. Seuraavaa protokollaa noudatetaan

1. MSCT inspiraatiossa TLC:ssä 1 mm:n viipaleella joka 10 + 3 uloshengitysviipaleet RV:ssä käyttäen kolmea ennalta määrättyä tasoa (aorttakaari, henkitorven karina, oikea tyvilaskimo)
2. Tekniset parametrit: 120 kV, 220 mA, suodatinluu, FOV mukaan lukien molemmat keuhkot, keuhkojen parenkyymiikkuna (-600/1600 HU)
3. Kaikki TT tallennetaan CD-romille Kaksi radiologia analysoi saman TT:n, jokainen poikkeama ratkaistaan ​​konsensuksella

Bronkiektaasin diagnoosi ja arviointi suoritetaan Webb et ai. (1):

Arviointi suoritetaan keila kerrallaan, mukaan lukien lingula (lohkoja yhteensä = 6)

1. keuhkoputkentulehdus keuhkoputken pohjassa: 0, 1 (< 25 % lohkosta), 2 (25-50 %), 3 (> 50 %) - MAX TOT 18
2. keuhkoputkentulehdusten vakavuus ja laatu ja puolikvantitatiivinen, vertaamalla halkaisijaa viereisen valtimon halkaisijaan: 0, 1 (keuhkoputken halkaisija vastaa 100-200 % valtimon halkaisijaa), 2 (200-300 %), 3 (> 300 %) - MAX TOT 18
3. Keuhkoputkien seinämien paksuus: 0, 1 (paksuus < 50 % valtimon halkaisijasta), 2 (50-100 %), 3 (täydellinen luumenin tai hydro-ilman taso) - MAX TOT 18
4. Emfyseeman arviointi (visuaalinen pistemäärä kolmella tasolla (inspiraatio) (aorttakaari, karina, laskimo)
5. Ilmailun arviointi vanhenemisen aikana (idem)
6. Bullae
7. Lasihiotut alueet (laajennus visuaalisella pistemäärällä)
8. keuhkoputkentulehdus: vallitseva kohta, lobaarien osallistuminen, vakavuus (0,1,2,3)
9. Keuhkovaltimon halkaisija (patologinen, jos > 2,9 cm)
10. Muut ominaisuudet

Uloshengitetyn hengityksen kondensaatti:

Uloshengitetyn hengityksen kondensaatti kerätään lauhduttimella, joka mahdollistaa uloshengitysilman ei-kaasumaisten komponenttien ei-invasiivisen keräämisen (EcoScreen, Jaeger, Saksa). Koehenkilöt hengittävät hengittäen suukappaleen kautta, joka on liitetty sisääntuloon 8 minuutin ajan, kun he käyttävät nenäpidikettä. Suukappaletta käytetään myös sylkiloukuna. Noin 1 ml hengityksen kondensaattia kerätään ja säilytetään -70 °C:ssa. IL-6, IL-8, TNF-a ja kysteinyylileukotrieenit (cys-LT:t) mitataan spesifisillä entsyymi-immunomäärityksillä (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI). Lisäksi proteominen analyysi suoritetaan UO1-potilaiden alajoukolle, kuten aiemmin on raportoitu (2); Lyhyesti sanottuna suoritetaan yksi- ja kaksiulotteinen elektroforeesi ja kvalitatiivista arviointia ja massaspektrometria-analyysiä varten geelit värjätään hopeanitraatilla, glutaraldehydillä tai ilman herkistysvaiheessa ja formaldehydillä kyllästysliuoksessa. Pistetilavuudet lasketaan käyttämällä Image J 1,29x (W. Rasband, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland) yksiulotteisille geeleille ja PDQUEST (Biorad, Hercules, Kalifornia) kaksiulotteisille geeleille.

Seeruminäytteet:

Seerumialikvootit järjestetään kahtena kappaleena ja säilytetään -20 °C:ssa analyysiin asti. IL-6, IL-8, TNF-a ja kysteinyylileukotrieenit (cys-LT:t) mitataan spesifisillä entsyymi-immunomäärityksillä (EIA) (Cayman Chemical, Ann Arbor, MI).

Myös C-reaktiivinen proteiini ja prokalsitoniini mitataan.(3) UO 1 Ex vivo Enzyme-Linked ImmunoSPOT (ELISPOT) -määritys on herkin työkalu antigeenispesifisen T-soluvasteen havaitsemiseen ja kvantifiointiin, ja se voi havaita ja laskea T-solut, jotka tuottavat yhtä tai useampaa sytokiinia vasteena spesifisille antigeeneille. . Tätä tekniikkaa on jo käytetty havaitsemaan pieni määrä antigeenispesifisiä T-soluja infektiosairauksissa, painottaen erityisesti solunsisäisiä patogeenejä, kuten Mycobacterium tuberculosis. ELISPOT-tekniikasta on tulossa standardi referenssi monien tartuntatautien, mukaan lukien HIV-infektion, seurantaan, ja sitä käytetään yhä enemmän kehittyneissä kliinisissä immunologisissa sovelluksissa, kuten antigeenispesifisten T-solujen immuunivasteiden havaitsemisessa onkogeenipeptideille.

Ehdotetun hankkeen yhteydessä ELISPOT-tekniikkaa käytetään systeemisen (veri) ja paikallisen (bronkoalveolaarinen huuhtelu) antigeenispesifisen vasteen havaitsemiseen käyttämällä ei-tuberkuloottisten mykobakteerien ja muiden solunsisäisten bakteerien (kuten Mycoplasma pneumoniae) peptidipooleja. ), bakteerit (kuten Pseudomonas spp) ja sienet (kuten Aspergillus-lajit). ELISPOT-testit suoritetaan kokoverinäytteillä (perifeeristen mononukleaaristen solujen Ficoll-erotuksen jälkeen) ja bronkoalveolaarisista soluista mittaamalla gamma-interferonia tuottavien T-solujen lukumäärä yön yli inkubaation jälkeen spesifisten antigeenisten peptidipoolien kanssa. (4-8)

Yskösten keräys:

Kaikilta potilailta otetaan näyte spontaanista ysköstä. Vaihtoehtoisesti indusoitu yskös Pizzichinin et al. (9) mukaisesti kerätään. Yhteenvetona voidaan todeta, että indusoitunut yskös saadaan inhalaation jälkeen hypertonista suolavettä 3 %:ssa 20 minuutin ajan ultraäänisumuttimella (Ultraneb 2000; DeVilbiss Healthcare Inc, Somerset, PS, USA). Vain Murray-Washingtonin asteen IV tai V yskösnäytteet luokitus (10) käsitellään. Yskösnäyte jäädytetään -70 °C:ssa bakteeri-DNA:n havaitsemista varten käyttäen PCR- (laadullinen analyysi) ja reaaliaikainen PCR (kvantitatiivinen analyysi) tekniikoita.

Seuraavat bakteerit havaitaan käyttämällä standardiprotokollaa, joka on käytössä UO1:ssä: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, P.

aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Alikvootti viljellään tavanomaisilla mikrobiologisilla tekniikoilla Potilaat UO 1,2,3 e 5:lle rekrytoidaan 400 potilasta. Kaikki CT-skannaukset kerätään ja tutkitaan UO 4:ssä. UO2 toimii toisena tarkkailijana kaksoissokkoutettuna; kaikki ristiriidat ratkaistaan ​​yksimielisesti.

Yhdelle potilaiden alaryhmälle, joilla on stabiili keuhkoahtaumatauti (n = 15) ja alaryhmälle potilaita, joilla on keuhkoahtaumatauti ja keuhkoputkentulehdus (n = 15), tehdään bronkoskopia ja biopsia. Koehenkilöt esilääkitetään atropiinilla ja nukutetaan paikallisesti lidokaiinilla.

Bronkoskopia suoritetaan joustavalla kuituoptisella bronkoskoopilla. Bronkiaaliset biopsiat otetaan bronkoskoopin läpi tavanomaisilla pihdeillä oikean alalohkon keuhkoputken tyvisegmentin karinasta. Tältä alueelta otetaan jokaiselta potilaalta kaksi näytettä. Otetut bronkiaaliset biopsiat valmistetaan elektroni- ja valomikroskopiaanalyysiä varten (UO3 ja UO 1).

Otoskoko: voimme odottaa vähintään 30 %:n keuhkoputkentulehdusta, mikä tarkoittaa, että 120 potilasta otetaan mukaan tutkimuksen toiseen vaiheeseen (11)

Keuhkoahtaumapotilaat, joilla on keuhkoahtauma:

Tässä populaatiossa tutkimme erilaisten "profylaksien" eli makrolidien ja inhaloitavien steroidien vaikutusta. Väestöä seurataan 12 kuukauden ajan.

Seuraava toimenpide suoritetaan 3 kuukauden välein ja jokaisen pahenemisen yhteydessä:

Kliininen arviointi, uloshengityshengityskondensaatti, seeruminäytteenotto, ysköksen keräys.

Biologisista näytteistä tehdään kaikki aiemmin kuvatut tekniikat sekä munuaisten ja maksan toimintatestit (turvallisuus).

Yskösviljely suoritetaan bakteeriflooran ja resistenssimallien arvioimiseksi.

Tutkimuksen suunnittelu:

120 potilasta satunnaistetaan kolmeen ryhmään (40 pistettä), jotta he saavat:

1. Hoidon standardi
2. atsitromysiini 500 mg OD 3 päivää viikossa (maanantai, keskiviikko, perjantai) 6 kuukauden ajan ja sitten inhaloitavia steroideja (flutikasoni 500 ug bid) 6 kuukauden ajan
3. inhaloitavat steroidit (flutikasoni 500 ug bid) 6 kuukauden ajan ja sitten atsitromysiini 500 mg OD 3 päivää viikossa (maanantai, keskiviikko, perjantai) 6 kuukauden ajan

Päätepisteet:

ENSISIJAINEN

• hoitojen vaikutukset keuhkoputkien tulehdusparametreihin SECONDARY
• hoitojen vaikutukset pahenemistiheyteen
• hoitojen vaikutukset keuhkojen toimintaan

Otoskoko:

Voimme odottaa 40 %:n eroa hoidettujen ja hoitamattomien potilaiden välillä ainakin yhden TNFa:n, IL6:n, IL8:n ja kysteinyylileukotrieenien joukossa. Tässä tapauksessa tarvitsemme 35 hoidettua potilasta (kutakin haaraa kohti) ja 35 hoitamatonta potilasta alfa-virheen 0,05 ja beetan 0,1 osalta.