Ventilación oscilatoria de alta frecuencia combinada con respiraciones de suspiro intermitentes: efectos sobre la oxigenación de la sangre y la estabilidad de la oxigenación

La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) se ha utilizado en la atención respiratoria neonatal durante más de tres décadas. La HFOV proporciona un intercambio de gases eficaz con una fluctuación de presión mínima en torno a una presión media de las vías respiratorias (MAP) establecida que funciona como una presión de distensión continua (CDP) y un volumen tidal bajo en comparación con la ventilación convencional (CV). Por lo tanto, se pensó que la VAFO podía reducir el riesgo de displasia broncopulmonar en bebés prematuros ventilados. Sin embargo, los resultados de los ensayos controlados aleatorios que comparan la VOAF con la ventilación convencional han sido contradictorios y los metanálisis no han mostrado pruebas claras de que la VOAF sea más segura o más eficaz que la ventilación convencional, ni cuando se utiliza como estrategia inicial ni como estrategia de rescate en bebés prematuros con síndrome de dificultad respiratoria. (RDS). En consecuencia, no existen indicaciones absolutas para la VAFO en bebés prematuros y la mayoría de los neonatólogos utilizan hoy en día la VAFO como modo de rescate cuando falla la ventilación convencional en el entorno agudo del SDR, así como en el bebé con displasia broncopulmonar.

El mantenimiento de una adecuada capacidad residual funcional (FRC) junto con la fracción de oxígeno inspirado FiO2 son los principales determinantes de la oxigenación. Cuanto mayor sea la FRC, mayor será el volumen de oxígeno disponible en los alvéolos para el transporte de gas. La saturación de oxígeno adecuada (SAT) de la sangre en el aire ambiente o una mejora en la saturación de oxígeno sin cambiar la fracción de oxígeno inspirado puede verse como un indicador indirecto de FRC normal o normalizado, y la mayoría de los neonatólogos usan la oxigenación como un marcador indirecto de pulmón. volumen durante HFOV.

El CDP o set-MAP es el principal determinante de la aireación pulmonar durante VOAF. Un PAM demasiado bajo puede causar una aireación no homogénea y atelectasias que conducen a un atelectotrauma y a la redirección del flujo de aire hacia alvéolos más compatibles que conducen a una hiperinsuflación localizada.

En consecuencia, los primeros estudios en animales mostraron que el reclutamiento y mantenimiento de FRC durante HFOV podría reducir la lesión pulmonar. El reclutamiento pulmonar se logró inicialmente mediante la superposición de respiraciones de ventilación convencional (VC) sobre VOAF con un PAM más bajo que el que se usa hoy en día, ya sea como insuflaciones sostenidas recurrentes que duran 15 a 20 segundos aproximadamente cada 20 minutos, como respiraciones de suspiro intermitentes (3 a 5 respiraciones corrientes por cada 20 minutos). minuto) administrada como respiraciones convencionales normales o como ventilación convencional a frecuencia normal combinada con VOAF.

Hoy en día, la mayoría de los neonatólogos realizan este llamado concepto de "pulmón abierto" ajustando el set-MAP utilizando la oxigenación como una guía indirecta de reclutamiento pulmonar. Se utilizan diferentes enfoques que se explican por las dificultades en la monitorización directa de FRC al lado de la cama. Algunos inician VOAF con PAM 2-3 cm H2O por encima del PAM necesario durante la ventilación convencional ajustando posteriormente el PAM hasta la fracción de O2 inspirado (FiO2)

Durante HFOV, MAP puede ajustarse como se mencionó anteriormente. Un mayor aumento de MAP puede aumentar la FRC mediante una mayor aireación y, en consecuencia, mejorar la oxigenación. Aunque los ensayos clínicos recientes sugieren que este enfoque es seguro, podría conducir potencialmente a hiperinflación generalizada y volutrauma, además de interferir con el retorno venoso sistémico y el gasto cardíaco, especialmente si no se combina con la monitorización directa del volumen pulmonar que actualmente no está disponible en la atención clínica de rutina.

La combinación de respiraciones de suspiro de reclutamiento intermitente a una velocidad de 3 a 5 respiraciones por minuto con VOAF podría ser una forma alternativa de ayudar a mantener o normalizar la FRC durante la cual la PAM solo aumenta de manera temporal e intermitente. En teoría, esto podría conducir a un destete más rápido en MAP, menos exposición al oxígeno y una lesión pulmonar potencialmente reducida. Sin embargo, una preocupación podría ser que las respiraciones de suspiro intermitentes conduzcan a presiones excesivas intermitentes en las vías respiratorias distales ya un volumen tidal excesivo y, en consecuencia, no sean beneficiosas en absoluto. Sin embargo, varios neonatólogos parecen alentar el enfoque de combinar VOAF y suspiros a una frecuencia baja.

Sin embargo, hasta donde sabemos, aún no se ha probado en un ensayo controlado en humanos.

Una búsqueda en PubMed no reveló ensayos en humanos o animales que compararan HFOV combinado con suspiros de reclutamiento intermitente a una tasa baja. Además, actualmente no hay ensayos que exploren este enfoque registrados en www.clinicaltrials.gov.

Hasta donde sabemos, hasta ahora solo se ha registrado, pero nunca se ha publicado, un ensayo en humanos que compare la HFVO con respiraciones de reclutamiento a baja frecuencia (Texas Infant Star Trial).

La combinación de HFOV con respiraciones convencionales solo se ha informado en un número limitado de estudios y solo con un enfoque en HFOV combinado con CV a frecuencia normal que muestra un posible beneficio. Se informaron resultados similares cuando se comparó la ventilación a chorro de alta frecuencia (HFVJ) combinada con CV a frecuencia normal con HFVJ sola.

Justificación del ensayo:

La combinación de respiraciones de suspiro de reclutamiento intermitente a una frecuencia baja con VOAF podría ofrecer una forma adicional de ayudar a mantener o normalizar la FRC con solo un aumento modesto o nulo en la PAM en consonancia con el concepto de pulmón abierto.

Sin embargo, una preocupación podría ser que las respiraciones de suspiro intermitentes conduzcan a un aumento intermitente de las presiones en las vías respiratorias distales y un volumen tidal demasiado grande y, en consecuencia, no sean beneficiosas en absoluto. A pesar de esto, varios neonatólogos parecen alentar el enfoque de combinar VOAF y suspiros.

Sin embargo, hasta donde sabemos, aún no se ha probado en un ensayo controlado en humanos. Por lo tanto, deseamos realizar un ensayo cruzado controlado que evalúe el efecto de la VAFO combinada con suspiros intermitentes sobre la oxigenación en recién nacidos ventilados utilizando la oxigenación como un indicador indirecto del reclutamiento pulmonar.

Objetivo e hipótesis:

Los objetivos de este ensayo son:

• Compare VOAF combinado con respiraciones de suspiro de reclutamiento intermitente a una frecuencia de 3/min (VOAF-suspiro) con VOAF solo (solo VOAF) y examine si:

• la oxigenación expresada como relación a/A mejora con HFOV-suspiro

  • La relación a/A es una medida de la oxigenación y se calcula como
  • cociente a/A = paO2/(0,95*FiO2- PaCO2),
  • PaO2 y PaCO2 se miden en sangre arterial si el acceso arterial está in situ, de lo contrario, como valores transcutáneos (ver más abajo).

• la estabilidad de la oxigenación mejora con HFOV-sigh

  • expresado como un cálculo de la desviación porcentual del tiempo pasado fuera del rango de referencia para la saturación de oxígeno (SAT) para la edad gestacional dada (AUC - área bajo la curva) y comparándolo con PAM y FiO2.

• Evaluar la posibilidad de establecer un ensayo controlado aleatorizado más grande Nuestra hipótesis es que durante el suspiro de VOAF la oxigenación también mejorará en la estabilidad de la oxigenación con menos tiempo fuera del rango de referencia para SAT con una FiO2 sin cambios o más baja

Diseño de prueba:

El ensayo está planificado como un ensayo clínico cruzado doble de 4 períodos y 2 tratamientos en el que cada paciente es su propio control. Los pacientes serán asignados aleatoriamente para recibir HFOV-Sigh seguido de HFOV solo o viceversa durante cuatro períodos alternos de 1 hora.