Высокочастотная осцилляторная вентиляция в сочетании с прерывистыми вдохами: влияние на оксигенацию крови и стабильность оксигенации

Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) используется в неонатальной респираторной помощи более трех десятилетий. HFOV обеспечивает эффективный газообмен с минимальными колебаниями давления около установленного среднего давления в дыхательных путях (MAP), работающего как постоянное давление растяжения (CDP), и низкий дыхательный объем по сравнению с традиционной вентиляцией (CV). Таким образом, считалось, что HFOV может снизить риск бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ВЧОВ с традиционной вентиляцией, противоречивы, а мета-анализы не продемонстрировали четких доказательств того, что ВЧОВ безопаснее или эффективнее, чем традиционная вентиляция, ни при использовании в качестве начальной стратегии, ни в качестве стратегии спасения у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом. (РДС). Следовательно, нет абсолютных показаний для HFOV у недоношенных детей, и большинство неонатологов сегодня используют HFOV в качестве режима спасения, когда традиционная вентиляция не работает в острых случаях РДС, а также у детей с бронхолегочной дисплазией.

Поддержание адекватной функциональной остаточной емкости (ФОЕ) вместе с долей вдыхаемого кислорода FiO2 являются основными детерминантами оксигенации. Чем больше FRC, тем больше объем доступного кислорода в альвеолах для транспорта газа. Адекватное насыщение крови кислородом (SAT) в комнатном воздухе или улучшение насыщения кислородом без изменения доли вдыхаемого кислорода можно рассматривать как косвенный показатель нормальной или нормализованной ФОЕ, и большинство неонатологов используют оксигенацию в качестве косвенного маркера легочной недостаточности. объем во время HFOV.

CDP или set-MAP является основным фактором, определяющим аэрацию легких во время HFOV. Слишком низкое САД может вызвать неоднородную аэрацию и ателектаз, что приведет к ателектотравме и перенаправлению воздушного потока в более податливые альвеолы, что приведет к локализованной гиперинфляции.

Соответственно, ранние исследования на животных показали, что рекрутирование и поддержание FRC во время HFOV может уменьшить повреждение легких. Первоначально рекрутирование легких достигалось путем наложения обычных вентиляционных (CV) вдохов поверх HFOV с более низким MAP, чем используется сегодня, либо в виде повторяющихся устойчивых вдохов, продолжающихся 15-20 секунд примерно каждые 20 минут, либо в виде прерывистых вдохов (3-5 дыхательных вдохов в сутки). в минуту) проводится как обычное обычное дыхание или как обычная вентиляция с нормальной частотой в сочетании с HFOV.

Сегодня большинство неонатологов применяют эту так называемую концепцию «открытого легкого», регулируя заданное САД, используя оксигенацию в качестве косвенного показателя рекрутирования легких. Используются разные подходы, что связано с трудностями прямого мониторинга ФОЕ у постели больного. Некоторые инициируют HFOV с MAP на 2-3 см вод.

Во время HFOV MAP можно отрегулировать, как указано выше. Дальнейшее увеличение MAP может увеличить FRC за счет увеличения аэрации и, следовательно, улучшить оксигенацию. Хотя недавние клинические испытания показывают, что этот подход безопасен, он потенциально может привести к генерализованной гиперинфляции и волюмотравме в дополнение к нарушению системного венозного возврата и сердечного выброса, особенно если не сочетается с прямым мониторингом объема легких, который в настоящее время недоступен в рутинной клинической практике.

Комбинация прерывистых вдохов-выдохов с частотой 3-5 вдохов/минуту с HFOV может быть альтернативным способом помощи в поддержании или нормализации FRC, во время которого MAP увеличивается только временно и прерывисто. Теоретически это может привести к более быстрому отлучению от груди при MAP, меньшему воздействию кислорода и потенциальному уменьшению повреждения легких. Однако может возникнуть опасение, что прерывистые вдохи-вдохи приведут к прерывистому избыточному давлению в дистальных дыхательных путях и к чрезмерному дыхательному объему и, соответственно, не принесут никакой пользы. Тем не менее, ряд неонатологов поощряет подход к сочетанию HFOV и вдохов с низкой частотой.

Однако, насколько нам известно, он еще не был проверен в контролируемых испытаниях на людях.

Поиск в PubMed не выявил испытаний на людях или животных, сравнивающих HFOV в сочетании с прерывистым вздохом-вдохом с низкой частотой. Кроме того, в настоящее время на сайте www.clinicaltrials.gov не зарегистрировано ни одного исследования, изучающего этот подход.

Насколько нам известно, до сих пор было зарегистрировано, но никогда не публиковалось только одно испытание на людях, сравнивающее HFVO с рекрутинговым дыханием с низкой частотой (Texas Infant Star Trial).

О сочетании HFOV с обычным дыханием сообщалось только в ограниченном количестве исследований, и только с акцентом на HFOV в сочетании с CV с нормальной частотой, демонстрирующей возможную пользу. Аналогичные результаты были получены при сравнении высокочастотной струйной вентиляции (HFVJ) в сочетании с CV с нормальной частотой и только HFVJ.

Обоснование испытания:

Сочетание прерывистого рекрутмента с низкой частотой вдохов и выдохов с HFOV может предложить дополнительный способ помочь в поддержании или нормализации FRC только с умеренным увеличением среднего артериального давления или без него в соответствии с концепцией открытого легкого.

Однако может возникнуть опасение, что прерывистые вдохи-вдохи приведут к прерывистому повышению давления в дистальных дыхательных путях и слишком большому дыхательному объему и, соответственно, не принесут никакой пользы. Несмотря на это, подход, сочетающий HFOV и вздохи, по-видимому, поощряется рядом неонатологов.

Однако, насколько нам известно, он еще не был проверен в контролируемых испытаниях на людях. Поэтому мы хотим провести контролируемое перекрестное исследование, оценивающее влияние HFOV в сочетании с прерывистыми вдохами на оксигенацию у новорожденных, находящихся на ИВЛ, с использованием оксигенации в качестве косвенного индикатора рекрутирования легких.

Цель и гипотеза:

Цели этого испытания заключаются в том, чтобы:

• Сравните HFOV в сочетании с прерывистым рекрутинговым вдохом с частотой 3 вдоха в минуту (HFOV-вздох) только с HFOV (только HFOV) и проверьте, если:

• оксигенация, выраженная как отношение a/A, улучшается при вздохе HFOV

  • Отношение а/А является мерой оксигенации и рассчитывается как
  • a/A-соотношение = paO2/(0,95*FiO2- PaCO2),
  • paO2 и PaCO2 измеряют в артериальной крови, если имеется артериальный доступ in situ, в противном случае — как чрескожные значения (см. далее).

• стабильность оксигенации улучшается с помощью HFOV-вздоха

  • выражается в виде расчета процентного отклонения времени, проведенного за пределами референтного диапазона насыщения кислородом (SAT) для данного гестационного возраста (AUC - площадь под кривой) и сравнения этого с MAP и FiO2.

• Оценить возможность проведения более крупного рандомизированного контролируемого исследования. Мы предполагаем, что во время HFOV-вздоха оксигенация будет улучшаться, а также будет улучшаться стабильность оксигенации с меньшим временем, проведенным за пределами референтного диапазона для SAT при неизменном или более низком FiO2.

Пробный дизайн:

Исследование запланировано как двойное перекрестное клиническое исследование, состоящее из 4 периодов и двух видов лечения, при этом каждый пациент является отдельным контролем. Пациенты будут случайным образом распределены для получения HFOV-Sigh, а затем только HFOV или наоборот в течение четырех чередующихся 1-часовых периодов.