Ventilação Oscilatória de Alta Frequência Combinada com Respirações Suspiradas Intermitentes: Efeitos na Oxigenação Sanguínea e na Estabilidade da Oxigenação

A ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) tem sido usada nos cuidados respiratórios neonatais há mais de três décadas. O HFOV fornece troca gasosa efetiva com flutuação mínima de pressão em torno de uma pressão média definida nas vias aéreas (MAP), funcionando como uma pressão de distensão contínua (CDP) e baixo volume corrente em comparação com a ventilação convencional (CV). Portanto, acredita-se que a VOAF seja capaz de reduzir o risco de displasia broncopulmonar em bebês prematuros ventilados. No entanto, os resultados de ensaios controlados randomizados comparando a VOAF com a ventilação convencional têm sido conflitantes e as meta-análises não mostraram evidências claras de que a VOAF seja mais segura ou eficaz do que a ventilação convencional, nem quando usada como estratégia inicial nem como estratégia de resgate em bebês prematuros com síndrome do desconforto respiratório (RDS). Consequentemente, não há indicações absolutas para VOAF em bebês prematuros e a maioria dos neonatologistas hoje usa VOAF como um modo de resgate quando a ventilação convencional está falhando no cenário agudo da SDR, bem como no bebê com displasia broncopulmonar.

A manutenção da capacidade residual funcional (CRF) adequada juntamente com a fração inspirada de oxigênio FiO2 são os principais determinantes da oxigenação. Quanto maior a CRF, maior o volume de oxigênio disponível nos alvéolos para transporte de gás. A saturação adequada de oxigênio (SAT) do sangue em ar ambiente ou uma melhora na saturação de oxigênio sem alterar a fração inspirada de oxigênio pode ser vista como um indicador indireto de CRF normal ou normalizada, e a maioria dos neonatologistas usa a oxigenação como um marcador indireto para o pulmão volume durante a VOAF.

O CDP ou set-MAP é o principal determinante da aeração pulmonar durante a VOAF. Uma PAM muito baixa pode causar aeração não homogênea e atelectasia levando a atelectotrauma e redirecionamento do fluxo de ar para alvéolos mais complacentes levando a hiperinsuflação localizada.

Consequentemente, os primeiros estudos em animais mostraram que o recrutamento e a manutenção da CRF durante a VOAF podem reduzir a lesão pulmonar. O recrutamento pulmonar foi inicialmente alcançado pela sobreposição de respirações de ventilação convencional (CV) em cima de HFOV com MAP mais baixo do que o usado hoje, seja como insuflações sustentadas recorrentes com duração de 15 a 20 segundos a cada 20 minutos, como respirações de suspiro intermitentes (3-5 respirações correntes pr minuto) administrados como respirações convencionais normais ou como ventilação convencional em frequência normal combinada com VOAF.

Hoje, a maioria dos neonatologistas realiza o chamado conceito de "pulmão aberto" ajustando o set-MAP usando a oxigenação como um guia indireto de recrutamento pulmonar. Diferentes abordagens são usadas explicadas pelas dificuldades no monitoramento direto da CRF à beira do leito. Alguns iniciam a VOAF com PAM 2-3 cm H2O acima da PAM necessária durante a ventilação convencional ajustando posteriormente a PAM até a fração inspirada de O2 (FiO2)

Durante o HFOV, o MAP pode ser ajustado conforme mencionado acima. Um aumento adicional na PAM pode aumentar a CRF pelo aumento da aeração e, consequentemente, melhorar a oxigenação. Embora ensaios clínicos recentes sugiram que essa abordagem é segura, ela pode levar a hiperinsuflação generalizada e volutrauma, além de interferir no retorno venoso sistêmico e no débito cardíaco, especialmente se não for combinada com o monitoramento direto do volume pulmonar, que atualmente não está disponível no atendimento clínico de rotina.

A combinação de respirações com suspiro de recrutamento intermitente a uma taxa de 3-5 respirações/minuto com VOAF pode ser uma forma alternativa de auxiliar na manutenção ou normalização da CRF durante a qual a PAM é aumentada apenas temporária e intermitentemente. Isso poderia, em teoria, levar a um desmame mais rápido em MAP, menor exposição ao oxigênio e lesão pulmonar potencialmente reduzida. Uma preocupação, no entanto, pode ser que as respirações intermitentes de suspiro levem a pressões excessivas intermitentes nas vias aéreas distais e a um volume corrente excessivo e, portanto, não sejam benéficas. No entanto, a abordagem de combinar VOAF e respirações suspiradas em uma frequência baixa parece ser encorajada por vários neonatologistas.

No entanto, até onde sabemos, ainda não foi testado em um teste humano controlado.

Uma pesquisa no PubMed não revelou testes em humanos ou animais comparando HFOV combinado com suspiros de recrutamento intermitente em uma taxa baixa. Além disso, nenhum estudo explorando essa abordagem está atualmente registrado em www.clinicaltrials.gov.

Pelo que sabemos até agora, apenas um ensaio humano comparando HFVO com respirações de recrutamento em baixa frequência foi registrado, mas nunca publicado (Texas Infant Star Trial).

A combinação de VOAF com respirações convencionais foi relatada apenas em um número limitado de estudos e apenas com foco em VAFO combinada com CV em frequência normal, mostrando um possível benefício. Resultados semelhantes foram relatados ao comparar a Ventilação a jato de alta frequência (HFVJ) combinada com CV em frequência normal com HFVJ sozinha.

Justificativa do teste:

A combinação de respirações com suspiro de recrutamento intermitente a uma taxa baixa com VOAF pode oferecer uma maneira adicional de auxiliar na manutenção ou normalização da CRF com apenas um aumento modesto ou nenhum aumento na PAM em alinhamento com o conceito de pulmão aberto.

Uma preocupação, no entanto, pode ser que as respirações de suspiro intermitentes levem a pressões aumentadas intermitentes nas vias aéreas distais e a um volume corrente muito grande e, portanto, não sejam benéficas. Apesar disso, a abordagem de combinar VOAF e respirações suspiradas parece ser encorajada por vários neonatologistas.

No entanto, até onde sabemos, ainda não foi testado em um teste humano controlado. Portanto, desejamos realizar um estudo cruzado controlado avaliando o efeito da VOAF combinada com suspiros intermitentes na oxigenação em neonatos ventilados usando a oxigenação como um indicador indireto de recrutamento pulmonar.

Objetivo e hipótese:

Os objetivos deste ensaio são:

• Comparar a VOAF combinada com respirações de suspiro de recrutamento intermitente a uma taxa de 3/min (suspiro de VOAF) apenas com VOAF (somente VOAF) e examinar se:

• a oxigenação expressa como a/A-ratio melhora com o suspiro HFOV

  • a/A-ratio é uma medida de oxigenação e calculada como
  • a/A-ratio = paO2/(0,95*FiO2- PaCO2),
  • paO2 e PaCO2 são medidos no sangue arterial se o acesso arterial for in situ, caso contrário, como valores transcutâneos (ver mais abaixo).

• estabilidade da oxigenação melhora com suspiro HFOV

  • expresso como cálculo do desvio percentual do tempo gasto fora do intervalo de referência para saturação de oxigênio (SAT) para determinada idade gestacional (AUC - área sob a curva) e comparando com MAP e FiO2.

• Avaliar a possibilidade de estabelecer um estudo controlado randomizado maior Nossa hipótese é que durante o suspiro da VOAF a oxigenação será melhorada, bem como a estabilidade da oxigenação com menos tempo gasto fora da faixa de referência para SAT em uma FiO2 inalterada ou inferior

Projeto de teste:

O estudo está planejado como um estudo clínico duplo cruzado de 4 períodos e 2 tratamentos, com cada paciente sendo seu próprio controle. Os pacientes serão designados aleatoriamente para receber HFOV-Sigh seguido de HFOV-only ou vice-versa por quatro períodos alternados de 1 hora.