Vysokofrekvenční oscilační ventilace v kombinaci s přerušovanými dechovými nádechy: Účinky na okysličení krve a stabilitu okysličení

Vysokofrekvenční oscilační ventilace (HFOV) se v novorozenecké respirační péči používá již více než tři desetiletí. HFOV poskytuje účinnou výměnu plynů s minimálním kolísáním tlaku kolem nastaveného středního tlaku v dýchacích cestách (MAP) fungujícím jako kontinuální distenční tlak (CDP) a nízkým dechovým objemem ve srovnání s konvenční ventilací (CV). Proto se předpokládalo, že HFOV je schopen snížit riziko bronchopulmonální dysplazie u ventilovaných předčasně narozených dětí. Výsledky randomizovaných kontrolovaných studií porovnávajících HFOV s konvenční ventilací však byly rozporuplné a metaanalýzy neukázaly jasný důkaz, že HFOV je bezpečnější nebo účinnější než konvenční ventilace, ani když se používá jako počáteční strategie, ani jako záchranná strategie u předčasně narozených dětí se syndromem respirační tísně. (RDS). V důsledku toho neexistují žádné absolutní indikace pro HFOV u předčasně narozených dětí a většina dnešních neonatologů používá HFOV jako záchranný režim, když konvenční ventilace selhává v akutním stavu RDS, stejně jako u dítěte s bronchopulmonální dysplazií.

Udržování adekvátní funkční reziduální kapacity (FRC) spolu s podílem vdechovaného kyslíku FiO2 jsou hlavními determinanty oxygenace. Čím větší je FRC, tím větší je objem dostupného kyslíku v alveolech pro transport plynu. Adekvátní saturaci krve kyslíkem (SAT) ve vzduchu v místnosti nebo zlepšení saturace kyslíkem beze změny podílu vdechovaného kyslíku lze považovat za nepřímý indikátor normální nebo normalizované FRC a většina neonatologů používá oxygenaci jako nepřímý marker plic. hlasitost během HFOV.

CDP nebo set-MAP je hlavním určujícím faktorem provzdušňování plic během HFOV. Příliš nízký MAP může způsobit nehomogenní provzdušnění a atelektázu vedoucí k ateletotraumatu a přesměrování proudění vzduchu do poddajnějších alveol, což vede k lokalizované hyperinflaci.

V souladu s tím rané studie na zvířatech ukázaly, že nábor a udržování FRC během HFOV by mohlo snížit poškození plic. Náboru plic bylo zpočátku dosaženo superponováním konvenčních ventilačních (CV) dechů nad HFOV s nižším MAP, než se používá dnes, buď jako opakující se trvalé inflace trvající 15-20 sekund přibližně každých 20 minut, jako přerušované dechové dechové dechy (3-5 dechových dechů pr minutu) dodávané jako normální konvenční dechy nebo jako konvenční ventilace při normální frekvenci v kombinaci s HFOV.

Dnes většina neonatologů provádí tento takzvaný koncept „otevřených plic“ úpravou sady MAP pomocí oxygenace jako nepřímého průvodce náboru plic. Používají se různé přístupy vysvětlované obtížemi při přímém monitorování FRC u lůžka. Někteří zahajují HFOV s MAP o 2-3 cm H2O nad MAP potřebnou během konvenční ventilace a následně upravují MAP až do podílu vdechovaného O2 (FiO2)

Během HFOV lze upravit MAP, jak je uvedeno výše. Další zvýšení MAP může zvýšit FRC zvýšenou aerací a následně zlepšit oxygenaci. Ačkoli nedávné klinické studie naznačují, že tento přístup je bezpečný, mohl by potenciálně vést ke generalizované hyperinflaci a volutraumatu kromě narušení systémového venózního návratu a srdečního výdeje, zejména pokud není kombinován s přímým monitorováním objemu plic, které v současné době není v běžné klinické péči dostupné.

Kombinace přerušovaných náborových dechových dechů rychlostí 3–5 dechů/minutu s HFOV by mohla být alternativním způsobem pomoci při udržování nebo normalizaci FRC, během kterého se MAP zvyšuje pouze dočasně a přerušovaně. To by teoreticky mohlo vést k rychlejšímu odvykání u MAP, menší expozici kyslíku a potenciálně sníženému poškození plic. Může však nastat obava, že přerušované dechové nádechy povedou k přerušovaným nadměrným tlakům v distálních dýchacích cestách a nadměrnému dechovému objemu, a proto nebudou vůbec prospěšné. Zdá se však, že přístup kombinace HFOV a dechových dechů při nízké frekvenci podporuje řada neonatologů.

Podle našich znalostí však ještě nebyl testován v kontrolovaném testu na lidech.

Vyhledávání na PubMed neodhalilo žádné pokusy na lidech nebo zvířatech, které by porovnávaly HFOV v kombinaci s přerušovaným náborovým nádechem a nádechem při nízké frekvenci. Také na www.clinicaltrials.gov nejsou v současné době registrovány žádné studie zkoumající tento přístup.

Pokud je nám známo, dosud byla registrována pouze jedna studie na lidech porovnávající HFVO s náborovými dechy při nízké frekvenci, ale nikdy nebyla publikována (Texas Infant Star Trial).

Kombinace HFOV s konvenčními dechovými cykly byla hlášena pouze v omezeném počtu studií a pouze se zaměřením na HFOV v kombinaci s CV při normální frekvenci, což ukazuje možný přínos. Podobné výsledky byly hlášeny při srovnání vysokofrekvenční tryskové ventilace (HFVJ) kombinované s CV při normální frekvenci se samotnou HFVJ.

Odůvodnění pokusu:

Kombinace přerušovaných náborových dechových dechů při nízké frekvenci s HFOV by mohla nabídnout další způsob pomoci při udržení nebo normalizaci FRC s pouze mírným nebo žádným zvýšením MAP v souladu s konceptem otevřených plic.

Může však vzniknout obava, že přerušované dechové nádechy povedou k přerušovaným zvýšeným tlakům v distálních dýchacích cestách a příliš velkému dechovému objemu, a proto nebudou vůbec prospěšné. Navzdory tomu se zdá, že přístup ke kombinaci HFOV a dechových dechů podporuje řada neonatologů.

Podle našich znalostí však ještě nebyl testován v kontrolovaném lidském pokusu. Chceme proto provést kontrolovanou zkříženou studii hodnotící účinek HFOV v kombinaci s přerušovanými dechovými nádechy na oxygenaci u ventilovaných novorozenců pomocí oxygenace jako nepřímého indikátoru náboru plic.

Cíl a hypotéza:

Cíle této zkoušky jsou:

• Porovnejte HFOV v kombinaci s přerušovaným náborovým nádechem s frekvencí 3/min (HFOV-vzdech) s HFOV pouze (HFOV-pouze) a prověřte, zda:

• oxygenace vyjádřená jako a/A-poměr se zlepšuje s HFOV-sigh

  • a/A-poměr je mírou okysličení a vypočítá se jako
  • a/A-poměr = paO2/(0,95*FiO2- PaCO2),
  • paO2 a PaCO2 se měří v arteriální krvi, pokud je arteriální přístup in situ, jinak jako transkutánní hodnoty (viz dále).

• stabilita oxygenace se zlepšuje s HFOV-sigh

  • vyjádřeno jako výpočet procentuální odchylky času stráveného mimo referenční rozmezí pro saturaci kyslíkem (SAT) pro daný gestační věk (AUC - area-under-the-curve) a porovnání s MAP a FiO2.

• Vyhodnoťte možnost vytvoření větší randomizované kontrolované studie Předpokládáme, že během HFOV-vzdychu se okysličení zlepší také při stabilitě okysličování s kratší dobou strávenou mimo referenční rozsah pro SAT při nezměněném nebo nižším FiO2

Zkušební design:

Studie je plánována jako 4dobá a 2 léčebná, dvojitá zkřížená klinická studie, přičemž každý pacient je svou vlastní kontrolou. Pacienti budou náhodně rozděleni tak, aby dostávali HFOV-Sigh a následně pouze HFOV nebo naopak po čtyři střídavá 1-hodinová období.