Nagyfrekvenciás oszcillációs szellőztetés szaggatott sóhajjal kombinálva: A vér oxigenizációjára és az oxigénellátás stabilitására gyakorolt ​​hatás

A nagyfrekvenciás oszcillációs lélegeztetést (HFOV) több mint három évtizede alkalmazzák az újszülöttek légzőszervi ellátásában. A HFOV hatékony gázcserét biztosít minimális nyomásingadozással a beállított átlagos légúti nyomás (MAP) körül, amely folyamatos tágulási nyomásként (CDP) működik, és alacsony légzési térfogattal a hagyományos lélegeztetéshez (CV) képest. Ezért úgy gondolták, hogy a HFOV képes csökkenteni a bronchopulmonalis diszplázia kockázatát lélegeztetett koraszülötteknél. A HFOV-t hagyományos lélegeztetéssel összehasonlító randomizált, kontrollos vizsgálatok eredményei azonban ellentmondásosak, és a metaanalízisek nem mutattak egyértelmű bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy a HFOV biztonságosabb vagy hatékonyabb, mint a hagyományos lélegeztetés, sem kezdeti stratégiaként, sem légzési distressz szindrómában szenvedő koraszülötteknél mentési stratégiaként. (RDS). Következésképpen koraszülötteknél nincs abszolút indikáció a HFOV-ra, és a legtöbb neonatológus manapság a HFOV-t használja mentőmódszerként, amikor a hagyományos lélegeztetés sikertelen az RDS akut állapotában, valamint a bronchopulmonalis diszpláziában szenvedő csecsemőknél.

A megfelelő funkcionális maradékkapacitás (FRC) fenntartása és a belélegzett oxigén FiO2 frakciója az oxigenizáció fő meghatározói. Minél nagyobb az FRC, annál nagyobb a rendelkezésre álló oxigén térfogata az alveolusokban a gázszállításhoz. A vér megfelelő oxigéntelítettsége (SAT) a szobalevegőben vagy az oxigéntelítettség javulása a belélegzett oxigén arányának megváltoztatása nélkül a normál vagy normalizált FRC közvetett indikátorának tekinthető, és a legtöbb neonatológus az oxigenizációt a tüdő közvetett markereként használja. hangerő HFOV alatt.

A CDP vagy set-MAP a tüdő levegőztetésének fő meghatározója HFOV alatt. A túl alacsony MAP nem homogén levegőztetést és atelektázist okozhat, ami atelektotraumához, valamint a légáramlás megfelelőbb alveolusokhoz való átirányításához vezethet, ami lokalizált hiperinflációhoz vezethet.

Ennek megfelelően a korai állatkísérletek kimutatták, hogy az FRC felvétele és fenntartása a HFOV alatt csökkentheti a tüdősérülést. A tüdő toborzását kezdetben úgy érték el, hogy hagyományos lélegeztetést (CV) helyeztek a HFOV tetejére, a ma használtnál alacsonyabb MAP-pal, akár 20 percenként ismétlődő, 15-20 másodpercig tartó, tartós felfújódásként, szaggatott sóhajként (3-5 légzés per percenként). perc) normál, hagyományos légzésként vagy hagyományos lélegeztetésként, normál sebességgel HFOV-val kombinálva.

Manapság a legtöbb neonatológus ezt az úgynevezett "nyitott tüdő" koncepciót a set-MAP beállításával hajtja végre, az oxigénellátást a tüdő felvételének közvetett útmutatójaként. Különböző megközelítéseket alkalmaznak az FRC közvetlen ágy melletti monitorozásának nehézségei miatt. Egyesek kezdeményezik a HFOV-t a MAP 2-3 cm-rel a hagyományos lélegeztetéshez szükséges MAP felett, majd a MAP-ot a belélegzett O2 (FiO2) frakcióig állítják be.

A HFOV alatt a MAP a fent említett módon módosítható. A MAP további növelése növelheti az FRC-t a fokozott levegőztetés révén, és ennek következtében javíthatja az oxigénellátást. Bár a közelmúltban végzett klinikai vizsgálatok azt sugallják, hogy ez a megközelítés biztonságos, potenciálisan generalizált hiperinflációhoz és volutraumához vezethet, amellett, hogy zavarja a szisztémás vénás visszatérést és a perctérfogatot, különösen, ha nem kombinálják a tüdőtérfogat közvetlen monitorozásával, amely jelenleg nem elérhető a rutin klinikai ellátásban.

A 3-5 légzés/perc sebességű, szakaszos toborzó légzés kombinálása HFOV-val alternatív módja lehet az FRC fenntartásának vagy normalizálásának, amely során a MAP csak átmenetileg és időszakosan emelkedik. Ez elméletileg a MAP gyorsabb elválasztásához, kevesebb oxigénexpozícióhoz és potenciálisan csökkentett tüdőkárosodáshoz vezethet. Aggodalomra ad okot azonban, hogy a szaggatott sóhajtás időszakos túlzott nyomáshoz vezet a disztális légutakban, és túlzott légzési térfogatot eredményez, és ennek megfelelően egyáltalán nem előnyös. Mindazonáltal úgy tűnik, hogy számos neonatológus bátorítja a HFOV és a sóhajtások alacsony ütemű kombinálását.

Tudomásunk szerint azonban kontrollált humán kísérletben még nem tesztelték.

A PubMeden végzett keresés nem mutatott ki olyan ember- vagy állatkísérleteket, amelyekben a HFOV-t alacsony arányban hasonlították volna össze a toborzás időszakos sóhajtásaival. A www.clinicaltrials.gov oldalon jelenleg nem regisztráltak olyan kísérleteket, amelyek ezt a megközelítést vizsgálnák.

Eddigi ismereteink szerint csak egyetlen olyan humán kísérletet regisztráltak, amely a HFVO-t alacsony arányú toborzó légzésekkel hasonlította össze, de soha nem tették közzé (Texas Infant Star Trial).

A HFOV és a hagyományos légzés kombinálásáról csak korlátozott számú tanulmányban számoltak be, és csak a HFOV és a normál sebességű CV kombinálásával, ami lehetséges előnyt mutat. Hasonló eredményekről számoltak be, amikor a nagyfrekvenciás sugárzó lélegeztetést (HFVJ) a normál sebességű CV-vel kombinálva önmagában HFVJ-vel hasonlították össze.

A próba indoklása:

Az időszakos toborzó sóhajok alacsony ütemű kombinálása a HFOV-val további módot kínálhat az FRC fenntartására vagy normalizálására, a nyitott tüdő koncepciójához igazodó MAP csak szerény vagy egyáltalán nem növekedésével.

Aggodalomra ad okot azonban, hogy a szaggatott sóhajtás időszakosan megnövekedett nyomáshoz vezet a disztális légutakban, és túl nagy légzési térfogatot eredményez, és ennek megfelelően egyáltalán nem előnyös. Ennek ellenére úgy tűnik, hogy számos neonatológus ösztönzi a HFOV és a sóhajtás kombinálását.

Tudomásunk szerint azonban még nem tesztelték kontrollált humán kísérletben. Ezért egy kontrollált keresztezett vizsgálatot kívánunk végezni, amely felméri a HFOV és az időszakos sóhajtozás kombinációjának hatását a lélegeztetett újszülöttek oxigénellátására, az oxigenizációt mint a tüdő-rekrutáció közvetett indikátorát használva.

Cél és hipotézis:

Ennek a vizsgálatnak a céljai a következők:

• Hasonlítsa össze a HFOV-t 3/perc sebességű, szakaszos toborzó sóhajjal kombinálva (HFOV-sóhaj) csak HFOV-val (csak HFOV), és vizsgálja meg, hogy:

• az a/A-arányban kifejezett oxigénellátás HFOV-sóhajjal javul

  • Az a/A-arány az oxigénellátás mértéke, és a következőképpen számítható ki
  • a/A-arány = paO2/(0,95*FiO2-PaCO2),
  • A paO2 és PaCO2 értékeket az artériás véren mérik, ha az artériás hozzáférés in situ, egyébként transzkután értékekként (lásd lejjebb).

• az oxigénellátás stabilitása HFOV-sóhajjal javul

  • kifejezve az oxigéntelítettség (SAT) referenciatartományán kívül eltöltött idő százalékos eltérésének kiszámításával az adott terhességi korra vonatkozóan (AUC - görbe alatti terület), és ezt összehasonlítva a MAP-pal és a FiO2-vel.

• Értékelje egy nagyobb, randomizált, kontrollált vizsgálat felállításának lehetőségét Feltételezzük, hogy a HFOV-sóhajtás során az oxigenizáció javulni fog, valamint az oxigenizáció stabilitása, kevesebb időt töltve a SAT referenciatartományán kívül változatlan vagy alacsonyabb FiO2 mellett.

Próba tervezés:

A kísérletet 4 periódusos, 2 kezelésből álló, kettős keresztezett klinikai vizsgálatként tervezik, amelyben minden beteg saját kontrollja. A betegek véletlenszerűen kerülnek besorolásra, hogy HFOV-Sigh-t, majd csak HFOV-t kapjanak, vagy fordítva négy váltakozó 1 órás időszakra.