Ejercicio después del trasplante de médula ósea (ExP-BMT)

PROPÓSITO: Nuestro objetivo a largo plazo es realizar un ensayo clínico aleatorizado para investigar si una intervención de ejercicio supervisado prescrito por un médico en pacientes con trasplante alogénico de células madre (aloHSCT) dentro del Programa de Leucemia/Trasplante de Médula Ósea (LBMT) de BC da como resultado una mejor calidad de vida en comparación con ninguna intervención. Este estudio actual es un estudio piloto con el objetivo principal de determinar la viabilidad, incluido el reclutamiento, la retención y la adherencia, de brindar dicha intervención como estándar de atención.

HIPÓTESIS:

1. La intervención de ejercicio prescrita por el médico será factible en términos de reclutamiento (meta de 20 pacientes reclutados durante el período de estudio), retención (≥70%) y adherencia (≥70%) de los participantes.
2. La intervención será segura y muy aceptable para los participantes.

JUSTIFICACIÓN: El alotrasplante de células madre hematopoyéticas (aloTPH) se utiliza para tratar enfermedades hematopoyéticas malignas y no malignas, como la leucemia, el linfoma y los síndromes de insuficiencia de la médula ósea. Los avances recientes en aloHSCT han llevado a mejorar la supervivencia general (SG) y libre de recaídas; sin embargo, el alloHSCT sigue estando asociado con una morbilidad significativa, incluida la enfermedad crónica de injerto contra huésped (GVHD), complicaciones infecciosas e inmunitarias, rendimiento y funcionamiento físico reducido debido a la falta de condición física, sarcopenia y pérdida ósea, y niveles particularmente altos de fatiga y estrés psicosocial. , todo lo cual impacta negativamente en la calidad de vida (QoL) de los pacientes. Hay un cuerpo de evidencia acumulada que enfatiza que la actividad física (AF) puede ser un factor de estilo de vida modificable que tiene el potencial de influir positivamente en la calidad de vida, el funcionamiento físico y otros resultados relacionados con la salud en los sobrevivientes de HSCT. Actualmente, los pacientes con alloHSCT en Canadá, incluso en BC, tienen poco acceso a programas de ejercicio que aborden las barreras únicas dentro de esta población, particularmente durante el período inicial posterior al trasplante, donde la necesidad es mayor. Estos incluyen preocupaciones sobre el uso de un gimnasio público debido a un estado inmunocomprometido, la supervisión de profesionales capacitados y la capacidad de hacer ejercicio con recuentos sanguíneos bajos y otras complicaciones posteriores al trasplante.

OBJETIVOS:

1. Determinar la viabilidad (reclutamiento, retención y cumplimiento) de administrar una intervención de ejercicio supervisado recetada por un médico en los receptores de aloTPH como estándar de atención.
2. Evaluar los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL), la fatiga, el funcionamiento físico, la composición corporal, los biomarcadores de la reconstitución inmunitaria y la toxicidad relacionada con la terapia con la institución de una intervención de ejercicio supervisada prescrita por un médico en receptores de alloHSCT.

MÉTODO DE INVESTIGACIÓN:

Diseño y población del estudio: este estudio es un estudio piloto de un solo brazo prospectivo antes y después de la prueba para evaluar la viabilidad de la intervención. Los participantes elegibles son adultos ≥ 18 años de edad que se someten a alloHSCT por cualquier indicación a través del Programa LBMT de BC en VGH. Los participantes deben poder completar cuestionarios en inglés. Los participantes serán excluidos si tienen contraindicaciones para ingresar a un programa de ejercicios (es decir, problemas musculoesqueléticos o si el médico tratante no los autorizó para hacer ejercicio). Los participantes elegibles serán identificados por sus médicos de trasplante y el equipo de investigación obtendrá el consentimiento informado.

Intervención: al momento del alta de la unidad de pacientes hospitalizados, los participantes recibirán una introducción práctica por parte de un especialista en ejercicios y se inscribirán en la intervención de ejercicios de 12 semanas. La intervención semisupervisada es un programa progresivo con una meta de tres sesiones de ejercicios aeróbicos y dos de resistencia por semana. El ejercicio aeróbico consistirá en 20-40 minutos de andar en bicicleta usando una bicicleta estática ubicada en CP6 (supervisada o no supervisada) o caminar a paso ligero en casa. El ejercicio de resistencia incluirá ejercicios para las extremidades superiores e inferiores con bandas elásticas (8-20 repeticiones, 2 o 3 series). Los pacientes completarán al menos una sesión de resistencia y aeróbica supervisada por semana con el entrenador de ejercicios y completarán un registro diario de su ejercicio, incluida la adherencia, los eventos adversos y los síntomas. En la sesión supervisada semanal, el especialista en ejercicios revisará el cumplimiento de la intervención y brindará apoyo para las preguntas y la superación de las barreras identificadas para el cumplimiento. Las contraindicaciones para iniciar una sesión de entrenamiento serán infección activa (temperatura > 38oC), dolor intenso, náuseas y mareos, plaquetas < 20 000/uL y Hb < 80 g/L. Las sesiones de ejercicio se detendrán si se presenta dolor, mareos u otras contraindicaciones. Estas contraindicaciones están en consonancia con estudios previos de ejercicio en esta población que se han considerado seguros.

Recopilación de datos y puntos finales: las evaluaciones de seguimiento se realizarán al inicio (visita previa al BMT), al alta de la sala de hospitalización (dentro de la primera semana de asistir al CP6), el día 60 y el día 100 después del BMT (aproximadamente 12 semanas). ).

Datos demográficos iniciales: los datos demográficos se recopilarán mediante entrevistas de pacientes al inicio, incluida la edad, otras condiciones de salud y niveles de actividad física antes del HSCT. Las variables médicas y de trasplante se obtendrán de la historia clínica de los pacientes.

CVRS: la CVRS de los pacientes se evaluará mediante el Cuestionario de calidad de vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30), que evalúa diferentes factores de la CVRS en 5 subescalas/elementos funcionales y 9 de síntomas, así como una puntuación global de CVRS. Esta herramienta se ha utilizado ampliamente en la población HSCT, incluso en 6 de los 7 ensayos identificados en nuestra revisión sistemática y metanálisis de los efectos del ejercicio sobre la CVRS en pacientes HSCT.

Evaluación funcional: las PFT se realizarán al inicio y en el día 100 como ya es el estándar de atención. La aptitud aeróbica se evaluará utilizando el protocolo de prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) de la American Thoracic Society. Esta prueba se ha utilizado ampliamente en ensayos clínicos de ejercicio para estimar la capacidad aeróbica y se ha probado en la población de HSCT. La fuerza muscular se evaluará mediante la parada de silla de 30 segundos (extremidad inferior), que es un componente de la prueba de condición física para personas mayores, y la fuerza de agarre (extremidad superior). La movilidad se medirá mediante la prueba time-up-and-go. Esta prueba será completada en CP6 por el especialista en ejercicios.

Análisis de composición corporal: se medirán la altura de pie, el peso corporal y las circunferencias de cintura y cadera. El Dr. Kendler realiza pruebas de densidad mineral ósea (DMO) basales, niveles de 1,25-OH vitamina D y calcio, y absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), antes del trasplante y en el día +100 como estándar de cuidado. El escaneo DXA es una herramienta bien validada que mide con precisión y precisión la composición magra, grasa y mineral y tiene una serie de puntos fuertes en comparación con otras modalidades de medición de la composición corporal.

Función inmunitaria: Los marcadores de la función inmunitaria, incluidos el recuento total de glóbulos blancos, el recuento de linfocitos, los subconjuntos de linfocitos T CD4+ y CD8+ y las células T reguladoras, se analizarán antes del BMT y en el día 100. Estos marcadores se evaluaron previamente en estudios de intervenciones de ejercicio en pacientes con HSCT con resultados inconsistentes.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Objetivo principal (Objetivo 1): Para el ECA más grande, el tamaño de la muestra se basa en un cambio promedio esperado en la CVRS global en el grupo de intervención de 5 puntos y desviaciones estándar de la literatura según estudios previos que utilizan el cuestionario EORTC-QLQ-C30. Podríamos rechazar la hipótesis nula de que el cambio medio en la CVRS global entre los grupos de intervención y control es igual con una potencia del 80 % si reclutamos 41 pacientes en cada grupo. La probabilidad de error Tipo I asociada con esta prueba de esta hipótesis nula es 0.05 y es bilateral. Para dar cuenta de una tasa máxima de abandonos del 30 % (basada en una mortalidad relacionada con el trasplante esperada del 20 % y una tasa de abandonos del 10 %), planeamos inscribir a 120 pacientes (60 en cada grupo) en el ECA más grande. Esto puede modificarse en función de los resultados del estudio actual. Los objetivos específicos de factibilidad de este estudio son:

1. Para determinar las tasas de reclutamiento del estudio: El estudio se considerará factible si reclutamos a 20 participantes. En los últimos 5 años, la cantidad promedio de aloTPH realizados en VGH a través del Programa LBMT de BC fue de 90 por año, lo que promedia aproximadamente 30 trasplantes por período de 4 meses. Sobre la base de un período preparatorio de 2 meses, el reclutamiento durante un período de 4 meses, el requisito de 100 días (3-4 meses) de seguimiento desde el último paciente inscrito y el tiempo para los análisis (ver Cronograma del proyecto), 20 pacientes son un objetivo de reclutamiento razonable para este estudio piloto. Esto se traduce en 20 pacientes por período de 4 meses, lo que significaría un mínimo de 2 años para reclutar 120 pacientes para el ensayo más grande. La tasa de contratación se evaluará en una marca intermedia de 2 meses. Si se anticipa a continuación, revisaremos con nuestro equipo las barreras para el reclutamiento y modificaremos la estrategia de reclutamiento.
2. Para determinar las tasas de retención del estudio: este estudio se considerará factible si ≥ 70 % de la muestra completa la evaluación del día 100. Estudios previos han demostrado que el 72 %38 y el 77 %40 de los pacientes completan la evaluación final, lo que constituye la base de nuestra estimación.
3. Para determinar el cumplimiento de la intervención de ejercicios: la intervención se considerará factible si los participantes completan ≥ 70 % del número prescrito de sesiones de ejercicio al final del seguimiento. Los datos previos indican que la adherencia a las intervenciones de AP en pacientes con aloTPH es del 85 %, con un rango de 68 % a 90 %.24 Hemos reducido al 70 % debido a la agudeza médica de los participantes y las posibles demandas de tiempo en competencia de los tratamientos médicos activos.
4. El reclutamiento y la retención se resumirán utilizando un diagrama de flujo CONSORT (http://www.consort-statement.org/). El análisis de los objetivos de viabilidad será descriptivo o basado en estimaciones con intervalos de confianza del 95%.

Objetivo secundario (Objetivo 2): Las estadísticas descriptivas se informarán como medias y desviaciones estándar para variables continuas y número (%) para variables categóricas. Los cambios en las variables de resultado desde el inicio hasta el día 100 se analizarán mediante una prueba t de muestras pareadas (datos continuos), la prueba de rangos con signo de Wilcoxon (datos ordinales) o la prueba de McNemar (datos categóricos). Para las variables evaluadas también al alta y al día 60, se utilizará un análisis de varianza de medidas repetidas. Se realizarán análisis de subgrupos para los pacientes según la intensidad del régimen de acondicionamiento (mieloablativo versus de intensidad reducida) y según si los pacientes reciben o no terapia con glucocorticoides. El análisis estadístico se realizará utilizando STATA versión 12.1 (College Station, TX) y se supondrá una tasa de error tipo I de 0,05 para todas las pruebas estadísticas. Se usará el método de Bonferroni para ajustar el nivel de significancia de las pruebas múltiples de resultados secundarios, de modo que el nivel general sea alfa = 0,05.