Exercício Pós Transplante de Medula Óssea (ExP-BMT)

OBJETIVO: Nosso objetivo de longo prazo é conduzir um ensaio clínico randomizado para investigar se uma intervenção de exercícios supervisionados prescritos por médicos em pacientes com transplante alogênico de células-tronco (aloHSCT) dentro do Programa de Leucemia/Transplante de Medula Óssea (LBMT) de BC resulta em melhor qualidade de vida em comparação com nenhuma intervenção. Este estudo atual é um estudo piloto com o objetivo principal de determinar a viabilidade, incluindo recrutamento, retenção e adesão, de fornecer tal intervenção como padrão de atendimento.

HIPÓTESES:

1. A intervenção de exercícios prescritos pelo médico será viável em termos de recrutamento (meta de 20 pacientes recrutados durante o período do estudo), retenção (≥70%) e adesão (≥70%) dos participantes.
2. A intervenção será segura e altamente aceitável para os participantes.

JUSTIFICAÇÃO: O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas (aloHSCT) é utilizado para tratar doenças hematopoiéticas malignas e não malignas, incluindo leucemia, linfoma e síndromes de falência da medula óssea. Avanços recentes no aloHSCT levaram a uma melhor sobrevida livre de recidiva e sobrevida global (OS); no entanto, o aloHSCT permanece associado a morbidade significativa, incluindo doença crônica do enxerto contra o hospedeiro (GVHD), complicações infecciosas e imunológicas, redução do desempenho físico e funcionamento devido ao descondicionamento, sarcopenia e perda óssea e níveis particularmente altos de fadiga e estresse psicossocial , todos os quais impactam negativamente a qualidade de vida (QoL) dos pacientes. Há um acúmulo de evidências enfatizando que a atividade física (AF) pode ser um fator de estilo de vida modificável que tem o potencial de influenciar positivamente a qualidade de vida, o funcionamento físico e outros resultados relacionados à saúde em sobreviventes de TCTH. Atualmente, os pacientes com aloHSCT no Canadá, inclusive em BC, têm pouco acesso a programas de exercícios que abordam as barreiras únicas dessa população, principalmente durante o período inicial pós-transplante, onde a necessidade é maior. Isso inclui preocupações sobre o uso de uma academia pública devido a um estado imunocomprometido, supervisão de profissionais treinados e capacidade de se exercitar com baixa contagem sanguínea e outras complicações pós-transplante.

OBJETIVOS:

1. Determinar a viabilidade (recrutamento, retenção e adesão) de realizar uma intervenção de exercícios supervisionados prescritos por médicos em receptores de aloHSCT como padrão de atendimento.
2. Avaliar mudanças na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), fadiga, funcionamento físico, composição corporal, biomarcadores de reconstituição imune e toxicidade relacionada à terapia com a instituição de uma intervenção de exercícios supervisionados prescritos por médicos em receptores de aloHSCT.

MÉTODO DE PESQUISA:

Desenho do estudo e população: Este estudo é um estudo piloto prospectivo pré-pós-teste de braço único para avaliar a viabilidade da intervenção. Os participantes elegíveis são adultos ≥ 18 anos de idade submetidos a aloHSCT para qualquer indicação através do Programa LBMT de BC em VGH. Os participantes devem ser capazes de preencher questionários em inglês. Os participantes serão excluídos se tiverem contra-indicações para entrar em um programa de exercícios (ou seja, problema musculoesquelético ou não liberado para o exercício pelo médico assistente). Os participantes elegíveis serão identificados por seus médicos de transplante e o consentimento informado será obtido pela equipe de pesquisa.

Intervenção: Na alta da unidade de internação, os participantes receberão uma introdução prática por um especialista em exercícios e inscritos na intervenção de exercícios de 12 semanas. A intervenção semi-supervisionada é um programa progressivo com uma meta de três sessões de exercícios aeróbicos e duas de resistência por semana. O exercício aeróbico consistirá em 20-40 minutos de ciclismo usando uma bicicleta estacionária localizada no CP6 (supervisionado ou não supervisionado) ou caminhada rápida em casa. O exercício de resistência incluirá exercícios para as extremidades superiores e inferiores com faixas elásticas (8-20 repetições, 2 ou 3 séries). Os pacientes completarão pelo menos uma sessão aeróbica e de resistência supervisionada por semana com o treinador de exercícios e completarão um registro diário de seus exercícios, incluindo adesão, eventos adversos e sintomas. Na sessão supervisionada semanal, o especialista em exercícios revisará a adesão à intervenção e fornecerá suporte para dúvidas e superação de barreiras identificadas à adesão. As contra-indicações para iniciar uma sessão de treinamento incluirão infecção ativa (temperatura > 38oC), dor intensa, náusea e tontura, contagem de plaquetas < 20.000/uL e Hb < 80 g/L. As sessões de exercícios serão interrompidas se ocorrerem dores, tonturas ou outras contraindicações. Essas contraindicações estão de acordo com estudos anteriores de exercícios nessa população que foram considerados seguros.

Coleta de Dados e Pontos Finais: As avaliações de acompanhamento ocorrerão na linha de base (visita pré-TMO), na alta da enfermaria de internação (na primeira semana após frequentar o CP6), dia 60 e dia 100 após o TMO (aproximadamente 12 semanas ).

Dados demográficos da linha de base: Os dados demográficos serão coletados por meio de entrevistas com os pacientes na linha de base, incluindo idade, outras condições de saúde e níveis de atividade física antes do HSCT. As variáveis ​​médicas e de transplante serão obtidas dos prontuários dos pacientes.

QVRS: A QV dos pacientes será avaliada pelo Questionário de Qualidade de Vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC QLQ-C30), que avalia diferentes fatores de QVRS em 5 subescalas/itens funcionais e 9 de sintomas, bem como uma pontuação global de QVRS. Esta ferramenta tem sido amplamente utilizada na população de TCTH, incluindo em 6 dos 7 estudos identificados em nossa revisão sistemática e meta-análise dos efeitos do exercício na QVRS em pacientes de TCTH.

Avaliação funcional: PFTs serão feitos no início e no dia 100 como já é padrão de atendimento. A aptidão aeróbica será avaliada por meio do protocolo de teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) da American Thoracic Society. Este teste tem sido amplamente utilizado em ensaios clínicos de exercícios para estimar a capacidade aeróbica e foi testado na população de TCTH. A força muscular será avaliada pelo teste de levantar da cadeira por 30 segundos (membros inferiores), que é um componente do teste de condicionamento físico do idoso, e força de preensão manual (membros superiores). A mobilidade será medida pelo teste time-up-and-go. Este teste será concluído no CP6 pelo especialista em exercícios.

Análise da composição corporal: serão medidos a altura em pé, o peso corporal e as circunferências da cintura e do quadril. O teste de densidade mineral óssea (BMD) basal, níveis de cálcio e vitamina D de 1,25-OH e varredura de absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA) são realizados pelo Dr. Kendler, pré-transplante e no dia +100 como padrão de Cuidado. A varredura DXA é uma ferramenta bem validada que mede com precisão e precisão a composição de massa magra, gordura e mineral e tem vários pontos fortes em comparação com outras modalidades de medição da composição corporal.

Função imunológica: Marcadores da função imunológica, incluindo contagem total de glóbulos brancos, contagem de linfócitos, subconjuntos CD4+ e CD8+ de linfócitos T e células reguladoras T serão testados antes do TMO e no Dia 100. Esses marcadores foram previamente avaliados em estudos de intervenções de exercícios em pacientes de TCTH com resultados inconsistentes.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Objetivo Primário (Objetivo 1): Para o RCT maior, o tamanho da amostra é baseado em uma mudança média esperada na QVRS global no grupo de intervenção de 5 pontos e desvios padrão da literatura com base em estudos anteriores usando o questionário EORTC-QLQ-C30. Seríamos capazes de rejeitar a hipótese nula de que a mudança média na QVRS global entre os grupos intervenção e controle é igual com um poder de 80% se incluíssemos 41 pacientes em cada grupo. A probabilidade de erro Tipo I associada a este teste desta hipótese nula é de 0,05 e é bilateral. Para contabilizar uma taxa de abandono máxima de 30% (com base em uma mortalidade esperada relacionada ao transplante de 20% e taxa de abandono de 10%), planejamos inscrever 120 pacientes (60 em cada grupo) no RCT maior. Isso pode ser modificado com base nos resultados do estudo atual. Os objetivos específicos de viabilidade deste estudo são:

1. Para determinar as taxas de recrutamento do estudo: O estudo será considerado viável se recrutarmos 20 participantes. Nos últimos 5 anos, o número médio de aloHSCTs realizados no VGH através do Programa LBMT do BC foi de 90 por ano, o que dá uma média de aproximadamente 30 transplantes por período de 4 meses. Com base em um período preparatório de 2 meses, recrutamento em um período de 4 meses, a exigência de 100 dias (3-4 meses) de acompanhamento do último paciente inscrito e tempo para análises (consulte o cronograma do projeto), 20 pacientes são um alvo de recrutamento razoável para este estudo piloto. Isso se traduz em 20 pacientes por período de 4 meses, o que significaria um mínimo de 2 anos para recrutar 120 pacientes para o estudo maior. A taxa de recrutamento será avaliada em uma marca intermediária de 2 meses. Se estiver abaixo do previsto, revisaremos com nossa equipe as barreiras ao recrutamento e modificaremos a estratégia de recrutamento.
2. Para determinar as taxas de retenção do estudo: Este estudo será considerado viável se ≥ 70% da amostra concluir a avaliação do dia 100. Estudos anteriores demonstraram que 72%38 e 77%40 dos pacientes completam a avaliação final, formando a base de nossa estimativa.
3. Para determinar a adesão à intervenção de exercícios: A intervenção será considerada viável se os participantes completarem ≥ 70% do número prescrito de sessões de exercícios ao final do acompanhamento. Dados anteriores indicam que a adesão às intervenções de AF em pacientes aloHSCT é de 85%, variando de 68% a 90%.24 Reduzimos para 70% devido à acuidade médica dos participantes e possíveis demandas concorrentes de tempo de tratamentos médicos ativos.
4. O recrutamento e a retenção serão resumidos usando um diagrama de fluxo CONSORT (http://www.consort-statement.org/). A análise dos objetivos de viabilidade será descritiva ou baseada em estimativas com intervalos de confiança de 95%.

Objetivo Secundário (Objetivo 2): As estatísticas descritivas serão relatadas como médias e desvios padrão para variáveis ​​contínuas e número (%) para variáveis ​​categóricas. As alterações nas variáveis ​​de resultado desde a linha de base até o dia 100 serão analisadas usando um teste t de amostras pareadas (dados contínuos), teste de postos sinalizados de Wilcoxon (dados ordinais) ou teste de McNemar (dados categóricos). Para as variáveis ​​também avaliadas na alta e no dia 60, será usada uma análise de variância de medidas repetidas. Análises de subgrupo serão conduzidas para pacientes com base na intensidade do regime de condicionamento (mieloablativo versus intensidade reduzida) e com base no fato de os pacientes receberem ou não terapia com glicocorticoides. A análise estatística será realizada usando STATA versão 12.1 (College Station, TX) e uma taxa de erro tipo I de 0,05 será assumida para todos os testes estatísticos. O método de Bonferroni será usado para ajustar o nível de significância para testes múltiplos de desfechos secundários de modo que o nível geral seja alfa=0,05.