Uso de acetato de noretindrona para el tratamiento del sangrado asociado con el implante anticonceptivo de etonogestrel

Los investigadores realizarán un estudio prospectivo de adolescentes que utilizan el implante anticonceptivo de etonogestrel. Los participantes serán reclutados de la práctica de especialistas en ginecología del Kosair Children's Hospital en Louisville, Kentucky. Esta práctica brinda atención a una población diversa de mujeres, de una amplia gama de niveles socioeconómicos, desde el nacimiento hasta los 25 años.

Se ofrecerá participación a todos los pacientes que se presenten y elijan colocarse un implante. Todas las inscripciones serán voluntarias. Los participantes no recibirán compensación por su participación. Después de obtener el consentimiento informado y el asentimiento, los participantes proporcionarán información demográfica básica, que incluye: edad, raza/origen étnico, código postal de residencia, proveedor de seguro médico, número de parejas actuales y pasadas, uso de métodos anticonceptivos anteriores, uso concomitante de condones, enfermedades de transmisión sexual. antecedentes de infección, tabaquismo, peso y altura. Se confirmará la fecha de inserción del implante de etonogestrel.

Todos los pacientes que usan implantes anticonceptivos de etonogestrel recibirán mensajes de texto SMS diarios por la noche a través del programa SMS de Qualtrics pidiéndoles que respondan con su patrón de sangrado ese día. Los investigadores registrarán las respuestas de acuerdo con las definiciones de sangrado de la Organización Mundial de la Salud: (a) día de sangrado, (b) día de manchado, (c) día libre de sangrado [consulte la Tabla I para las definiciones de sangrado de la OMS]. En su visita de seguimiento inicial 3 meses después de la inserción de Nexplanon, los investigadores identificarán a aquellos que informan patrones de sangrado "molestos". A los fines de este estudio, el sangrado "molesto" se definirá como un sangrado prolongado y/o frecuente, tal como se caracteriza por las definiciones de sangrado recomendadas por la Organización Mundial de la Salud. Las definiciones se enumeran en la Tabla I.

Día de sangrado Cualquier día con flujo vaginal con sangre que requirió más de 1 toalla sanitaria o tampón por día

Día de manchado Cualquier día con flujo vaginal que contenga sangre que requirió como máximo una toalla sanitaria o un tampón por día Día sin sangrado Un día durante el cual no se informó sangrado ni manchado

Episodio de sangrado---manchado Uno o más días consecutivos durante los cuales se anotó sangrado o manchado en el diario, delimitado por días sin sangrado---

Amenorrea Días sin sangrado o manchado durante el período de referencia de 90 días

Sangrado poco frecuente Menos de tres episodios de sangrado-manchado en un período de referencia de 90 días, excluida la amenorrea

Frecuencia normal De tres a cinco episodios de sangrado-manchado en un período de referencia de 90 días

Sangrado frecuente Más de cinco episodios de sangrado-manchado en un período de referencia de 90 días

Sangrado prolongado Cualquier episodio de sangrado-manchado (ininterrumpido) que dure más de 14 días en el período de referencia de 90 días

Tabla I: Descripciones y patrones de sangrado de la OMS

Se utilizará acetato de noretindrona (aygestina) para controlar el sangrado molesto. A los pacientes se les recetará aygestin 5 mg por vía oral dos veces al día durante un mes, seguido de aygestin 5 mg por vía oral una vez al día durante dos meses. Entonces se suspenderá la medicación. Los pacientes serán evaluados en el consultorio tres meses después del inicio de la medicación y luego nuevamente seis meses después del inicio de la medicación. Si la paciente no puede tomar acetato de noretindrona (aygestin) debido a contraindicaciones médicas o al costo, recibirá 10 mg de acetato de medroxiprogesterona (provera) una vez al día como progesterona oral alternativa. La figura 1 a continuación destaca el diseño del estudio.

Implante anticonceptivo insertado e inscripción en el estudio

Patrones de sangrado registrados a través de mensajes de texto SMS x 3 meses

Visita de oficina

Patrón de sangrado normal Patrón de sangrado molesto

Continuar registrando el patrón de sangrado Aygestin 5 mg PO BID x 1 mes*

Continuar registrando el patrón de sangrado Aygestin 5 mg PO diariamente x 2 meses

Continuar registrando el patrón de sangrado Sin mediación x 3 meses

Visita a la oficina Visita a la oficina

*O provera 10 mg PO diarios x 3 meses

Figura 1: Diseño del estudio

Durante la administración de aygestin, los pacientes volverán a recibir mensajes de texto SMS diarios por la noche a través del programa SMS de Qualtrics pidiéndoles que respondan con su patrón de sangrado ese día. Los investigadores registrarán las respuestas de acuerdo con las definiciones de sangrado de la Organización Mundial de la Salud: (a) día de sangrado, (b) día de manchado, (c) día sin sangrado. Los pacientes que no informen sangrado molesto después de los 90 días iniciales continuarán registrando el sangrado a través de mensajes de texto SMS durante los próximos 6 meses para servir como grupo de control (grupo de sangrado normal).

Todos los formularios de recopilación de datos demográficos completos y los calendarios menstruales electrónicos se mantendrán en una base de datos, sin identificación y almacenados en una computadora protegida con contraseña. El tamaño del estudio será una muestra de conveniencia. Con base en la tasa actual de inserciones de implantes de etonogestrel en nuestra práctica, se anticipa que se pueden reclutar 30 participantes durante un período de seis meses.

Recogida y análisis de datos

A todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y se inscriban en el estudio se les enviará un mensaje de texto diariamente durante 90 días (3 meses). El mensaje diario pedirá al participante que indique el nivel de sangrado del día. Esta única pregunta tendrá 4 opciones:

1. día de sangrado
2. Día de detección
3. Día libre de sangrado
4. Prefiero no contestar hoy.

El día 90 se realizarán cómputos descriptivos de las respuestas. Usando SPSS v20, un algoritmo contará el número de días de sangrado, días de manchado y días sin sangrado y preferirá no responder (PNA); el registro de datos de cada participante contendrá cuatro variables de conteo (sangrado, manchado, libre, PNA). En segundo lugar, el algoritmo identificará y contará -según las directrices de la OMS en la Tabla 1---sangrado---episodios de manchado (BSE), amenorrea (AM), sangrado infrecuente (IF), frecuencia normal de sangrado (NF), sangrado frecuente (FB) y sangrado prolongado (PB).

A los participantes que tengan al menos un único episodio de FB o PB se les asignará la etiqueta de "sangrado molesto". Aquellos sin un solo episodio de FB o PB serán etiquetados como "sangrado normal". A los participantes en el grupo de sangrado molesto se les ofrecerá aygestina para controlar el sangrado molesto. Los participantes en el grupo de Sangrado Normal continuarán como antes, sin medicamentos adicionales. Siguiendo el principio de intención de tratar, los datos del grupo de sangrado molesto se asignarán al grupo de aygestina, a pesar de que no lo estén tomando. Durante el primer mes, los participantes en el grupo de sangrado molesto tomarán una tableta de 5 mg de aygestin dos veces al día (mañana y noche). Después de 30 días, la dosis de aygestin se reducirá a la mitad, de modo que solo se tome una tableta de 5 mg al día. Sesenta días después, el grupo de sangrado molesto descontinuará la aygestina. Noventa días después, tanto el grupo normal como el grupo de sangrado molesto serán reevaluados.

Análisis de los datos

Se utilizará una tabla descriptiva para clasificar a los participantes en sangrado normal y sangrado molesto. Se utilizarán estadísticas paramétricas y no paramétricas para comparar la demografía de estos dos grupos.

Se trazará una curva de dosis-respuesta que cubra seis meses para el grupo de sangrado molesto para revelar visualmente el impacto de un mes de 10 mg de aygestina frente a dos meses de 5 mg de aygestina frente a tres meses de 0 mg de aygestina. Trazados en la curva estarán los promedios grupales del valor de sangrado diario (1 para ningún sangrado, .5 para manchado, 0 para sangrado). Se agregará una segunda curva sin dosis al gráfico X---Y para los seis meses de datos del grupo de sangrado normal.

Se llevará a cabo un análisis de varianza multivariado de medidas repetidas (RM---ANOVA) con una variable entre---sujetos incluida (suponiendo que haya suficientes datos disponibles, por ejemplo, tasas bajas de PNA) para comparar el valor de sangrado promedio de los primeros 30 días, el promedio de sangrado de 90 días y el promedio de sangrado de 180 días entre los dos grupos. Las comparaciones post-hoc planificadas evaluarán los cambios entre el grupo de control y el grupo de intervención en los tres momentos. Los análisis adicionales también pueden incluir análisis de regresión para evaluar los factores predictivos relacionados con la respuesta a la agestina.