Uso de Acetato de Noretindrona para Manejo de Sangramento Associado ao Implante Anticoncepcional de Etonogestrel

Os investigadores conduzirão um estudo prospectivo de adolescentes usando o implante contraceptivo de etonogestrel. Os participantes serão recrutados na prática de especialistas em ginecologia do Kosair Children's Hospital em Louisville, Kentucky. Esta prática oferece atendimento a uma população diversificada de mulheres, de uma ampla gama de níveis socioeconômicos, desde o nascimento até os 25 anos.

Todos os pacientes que se apresentarem e optarem pela colocação de um implante terão direito à participação. Todas as inscrições serão voluntárias. Os participantes não receberão remuneração por sua participação. Depois de obter consentimento informado e consentimento, os participantes fornecerão informações demográficas básicas, incluindo: idade, raça/etnia, código postal de residência, plano de saúde, número de parceiros atuais e anteriores, uso de métodos anticoncepcionais anteriores, uso concomitante de preservativos, transmissão sexual histórico de infecção, tabagismo, peso e altura. A data de inserção do implante de etonogestrel será confirmada.

Todas as pacientes que usam implantes anticoncepcionais de etonogestrel receberão SMS diariamente à noite por meio do programa de SMS da Qualtrics solicitando que respondam com seu padrão de sangramento naquele dia. Os investigadores registrarão as respostas de acordo com as definições de sangramento da Organização Mundial da Saúde: (a) dia de sangramento, (b) dia de sangramento, (c) dia livre de sangramento [consulte a Tabela I para as definições de sangramento da OMS]. Em sua visita inicial de acompanhamento, 3 meses após a inserção do Nexplanon, os investigadores identificarão aqueles que relatam padrões de sangramento "incômodos". Para o propósito deste estudo, sangramento "incômodo" será definido como sangramento prolongado e/ou frequente, conforme caracterizado pela Organização Mundial da Saúde --- definições recomendadas de sangramento. As definições estão listadas na Tabela I.

Dia de sangramento Qualquer dia com corrimento vaginal contendo sangue que exigisse mais de 1 absorvente ou tampão por dia

Dia de sangramento Qualquer dia com corrimento vaginal contendo sangue que exigisse no máximo um absorvente ou absorvente interno por dia Dia sem sangramento Um dia durante o qual não foi relatado sangramento nem sangramento

Episódio de sangramento --- spotting Um ou mais dias consecutivos durante os quais sangramento ou spotting foram registrados no diário, delimitados por dias sem sangramento ---

Amenorréia Sem sangramento ou manchas durante o período de referência de 90 dias

Sangramento pouco frequente Menos de três episódios de sangramento-spotting em um período de referência de 90 dias, excluindo amenorréia

Frequência normal Três a cinco episódios de sangramento de escape em um período de referência de 90 dias

Sangramento frequente Mais de cinco episódios de sangramento-spotting em um período de referência de 90 dias

Sangramento prolongado Qualquer episódio de sangramento-spotting (ininterrupto) com duração superior a 14 dias no período de referência de 90 dias

Tabela I: Descrições e padrões de sangramento da OMS

O acetato de noretindrona (aygestin) será usado para controlar o sangramento incômodo. Os pacientes receberão prescrição de aygestin 5 mg por via oral duas vezes ao dia por um mês, seguido de aygestin 5 mg por via oral uma vez ao dia por dois meses. A medicação será então descontinuada. Os pacientes serão avaliados no consultório três meses após o início da medicação e novamente seis meses após o início da medicação. Se a paciente não puder tomar acetato de noretindrona (aygestin) devido a contraindicações médicas ou custo, ela receberá acetato de medroxiprogesterona (provera) 10 mg uma vez ao dia como progesterona oral alternativa. A Figura 1 abaixo destaca o desenho do estudo.

Implante anticoncepcional inserido e inscrição no estudo

Padrões de sangramento registrados via texto SMS x 3 meses

Visita ao escritório

Padrão de sangramento normal Padrão de sangramento incômodo

Continue a registrar o padrão de sangramento Aygestin 5 mg PO BID x 1 mês*

Continue a registrar o padrão de sangramento Aygestin 5 mg PO diariamente x 2 meses

Continuar a registrar o padrão de sangramento Sem mediação x 3 meses

Visita ao escritório Visita ao escritório

*Ou provera 10 mg PO diariamente x 3 meses

Figura 1: Desenho do estudo

Durante a administração de aygestin, os pacientes receberão novamente SMS diários à noite por meio do programa de SMS da Qualtrics solicitando que respondam com seu padrão de sangramento naquele dia. Os investigadores registrarão as respostas de acordo com as definições de sangramento da Organização Mundial da Saúde: (a) dia de sangramento, (b) dia de sangramento, (c) dia sem sangramento. Os pacientes que não relatam sangramento incômodo após os primeiros 90 dias continuarão a registrar o sangramento por meio de mensagens SMS pelos próximos 6 meses para servir como grupo de controle (grupo de sangramento normal).

Todos os formulários preenchidos de coleta de dados demográficos e calendários menstruais eletrônicos serão mantidos em um banco de dados, sem identificação e armazenados em um computador protegido por senha. O tamanho do estudo será uma amostra de conveniência. Com base na taxa atual de inserções de implantes de etonogestrel em nossa prática, prevê-se que 30 participantes possam ser recrutadas em um período de seis meses.

Coleta e análise de dados

Todos os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão e se inscreverem no estudo receberão uma mensagem de texto diariamente por 90 dias (3 meses). A mensagem diária solicitará ao participante que indique o nível de sangramento do dia. Esta única pergunta terá 4 opções:

1. Dia de Sangramento
2. Dia de detecção
3. Dia Sem Sangramento
4. Prefiro não responder hoje.

No dia 90, serão feitas contagens descritivas das respostas. Usando o SPSS v20, um algoritmo contará o número de dias de sangramento, dias de spotting e dias sem sangramento e prefere não responder (PNA); o registro de dados para cada participante conterá quatro variáveis ​​de contagem (sangramento, spotting, livre, PNA). Em segundo lugar, o algoritmo identificará e contabilizará - de acordo com as diretrizes da OMS na Tabela 1 --- sangramento --- episódios de spotting (BSE), amenorreia (AM), sangramento pouco frequente (IF), frequência normal de sangramento (NF), sangramento frequente (FB) e sangramento prolongado (PB).

Os participantes que tiverem pelo menos um único episódio de FB ou PB receberão o rótulo de "sangramento incômodo". Aqueles sem um único episódio de FB ou PB serão rotulados como "sangramento normal". Aos participantes do grupo de sangramento incômodo será oferecido aygestin para controlar o sangramento incômodo. Os participantes do grupo Sangramento normal continuarão como antes, sem medicamentos adicionais. Seguindo o princípio da intenção de tratar, os dados daqueles no grupo de sangramento incômodo serão atribuídos ao grupo de aygestin, apesar de não estarem tomando. Durante o primeiro mês, os participantes do grupo de sangramento incômodo tomarão um comprimido de 5 mg de aygestin duas vezes ao dia (manhã e noite). Após 30 dias, a dose de aygestin será reduzida à metade, de modo que apenas um comprimido de 5 mg seja tomado diariamente. Sessenta dias depois, o grupo de sangramento incômodo interromperá o aygestin. Noventa dias depois, tanto o grupo normal quanto o grupo Sangramento Incômodo serão reavaliados.

Análise de dados

Uma tabela descritiva será usada para classificar os participantes em Sangramento Normal e Sangramento Incômodo. Estatísticas não paramétricas e paramétricas serão usadas para comparar os dados demográficos desses dois grupos.

Uma curva dose---resposta abrangendo seis meses será plotada para o grupo de sangramento incômodo para revelar visualmente o impacto de um mês de 10 mg de aygestin versus dois meses de 5 mg de aygestin versus três meses de 0 mg de aygestin. Traçadas na curva estarão as médias do grupo do valor de sangramento diário (1 para nenhum sangramento, 0,5 para spotting, 0 para sangramento). Uma segunda curva sem dose será adicionada ao gráfico X---Y para os seis meses de dados do grupo Sangramento normal.

A Análise de Variância Multivariada de Medição Repetida (RM---ANOVA) com uma variável Entre--- Indivíduos incluída, será conduzida (supondo que dados suficientes estejam disponíveis - por exemplo, baixas taxas de PNA) para comparar o valor médio de sangramento nos primeiros 30 dias, o média de sangramento de 90 dias e média de sangramento de 180 dias entre os dois grupos. As comparações post-hoc planejadas avaliarão as mudanças entre o grupo de controle e o grupo de intervenção nos três pontos de tempo. Análises adicionais também podem incluir análise de regressão para avaliar fatores preditivos relacionados à resposta ao aygestin.