Tratamiento integral de la angina en mujeres con disfunción microvascular (CORA)
Tratamiento integral de la angina en mujeres con disfunción microvascular: un estudio de prueba de concepto de la cohorte iPower
La angina es el síntoma más común de enfermedad coronaria entre las mujeres pero, a diferencia de los hombres, la mayoría de las mujeres no tienen estenosis de las arterias coronarias. En una gran proporción de estas mujeres, se cree que la disfunción microvascular coronaria (DMC) es la causa de la angina. Sin embargo, la CMD también es demostrable en la población asintomática y puede ser simplemente un espectador inocente relacionado con la presencia de factores de riesgo cardiovascular en lugar de una causa de los síntomas de la angina.
El objetivo de este estudio es determinar si la intervención integral es factible y da como resultado una mejora tanto en la angina como en la función microvascular en estos pacientes.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Se encuentra que la disfunción microvascular coronaria está asociada con un pronóstico adverso significativo. La condición está fuertemente asociada con un mayor riesgo futuro de eventos cardiovasculares importantes, reingreso hospitalario frecuente, angina continua y pérdida de calidad de vida en comparación con la población general.
Fisiopatología de la enfermedad de microvasos:
En el corazón, el 95% del flujo sanguíneo está controlado por la microcirculación. Cuando aumenta la demanda de oxígeno, la respuesta normal de los microvasos es reducir la resistencia para aumentar el flujo. Cuando los microvasos son disfuncionales, el flujo de sangre en los vasos coronarios más grandes no aumenta lo suficiente para satisfacer la demanda de oxígeno, lo que provoca isquemia y dolor. Se cree que las causas principales son la disfunción del endotelio y los cambios estructurales, como la fibrosis perivascular y los cambios en las células del músculo liso vascular. Además de la vasodilatación, el endotelio juega un papel central en el proceso aterosclerótico al generar factores vasoactivos y anticoagulantes que son importantes mediadores de la trombosis. Se ha demostrado que la disfunción de microvasos coronarios (DMC) es un fuerte predictor de mal pronóstico cardiovascular en un amplio grupo de pacientes cardíacos.
Justificación de la intervención:
En mujeres con angina y sin estenosis obstructiva de los vasos coronarios, los factores de riesgo cardiovascular son comunes. Entre 3000 mujeres danesas con angina y arterias abiertas, el 12 % tenía diabetes, el 48 % hipertensión, el 20 % fumaba y el índice de masa corporal medio era de 27 kg/m2. En un ensayo aleatorizado entre pacientes con sobrepeso y enfermedad de las arterias coronarias, se demostró que tanto una gran pérdida de peso como un entrenamiento físico intensivo mejoran significativamente la reserva de velocidad del flujo coronario (CFVR). Pequeños estudios que abordan los factores de riesgo individualmente sugieren un efecto sobre la función vascular periférica del entrenamiento físico, la terapia con estatinas y la pérdida de peso. La prediabetes se encuentra en el ochenta por ciento de estos pacientes y está fuertemente asociada con la enfermedad de microvasos. La intervención en el estilo de vida reduce significativamente el riesgo de desarrollar diabetes. El tratamiento médico dirigido a la disfunción de los microvasos en pacientes con angina no se ha probado sistemáticamente, pero estudios pequeños indican un efecto de los betabloqueantes y la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sobre la función de los microvasos coronarios. Los estudios pequeños indican el efecto de las intervenciones individuales, pero principalmente en la función de los vasos periféricos. No se ha intentado previamente una intervención integral dirigida simultáneamente a la CMD y la angina.
La justificación de esta intervención actual es probar este concepto en mujeres con angina y CMD. El estudio es un estudio piloto que, si tiene éxito, se ampliará a un ensayo de intervención multicéntrico con resultado pronóstico. Un gran estudio que muestre un mejor pronóstico es de crucial importancia para que el tratamiento de este grupo de pacientes se convierta en parte de las guías.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Copenhagen, Dinamarca, 2400
- Bispebjerg Hospital, Dept. of Cardiology Y builing 67, 1.floor, Bispebjerg Bakke 23
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Frederiksberg, Dinamarca, 2000
- Frederiksberg Hospital, Dept. of Cardiology, Building 16, Y3, Nordre Fasanvej 57
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
Los pacientes serán reclutados e incluidos del estudio iPower en curso. (el acrónimo iPower significa: mejorar el diagnóstico y el tratamiento de mujeres con angina de pecho y enfermedad microvascular)
- Genero femenino
- 40-75 años de edad
- Derivado a un centro cardíaco para evaluación con angiografía coronaria debido a dolor torácico u otros signos de isquemia omitiendo pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o NSTEMI (enzimas elevadas, cambios electrocardiográficos (ECG)/sin cambios en el ECG)
Sin lesiones estenóticas significativas en la siguiente angiografía coronaria definida como > 50% de estenosis de los vasos epicárdicos. Los pacientes se incluyen dentro de 1 año después de la angiografía coronaria.
- Angina con una carga sintomática de síntomas > mensual
- Deterioro de la función microvascular coronaria, definida como una ecocardiografía Doppler transtorácica medida CFVR < 2,5 con una buena calidad (índice de calidad > 3)
- IMC > 26 o IMC >= 25 combinado con una relación cintura-cadera de >=0,8
- Consentimiento informado
Criterio de exclusión:
- Infarto de miocardio previamente verificado, verificado en historias clínicas: infarto de miocardio con elevación del ST, marcadores coronarios elevados o infarto de miocardio sin elevación del ST
- Intervención coronaria percutánea previa o injerto de derivación de arteria coronaria.
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 45% evaluada por ecocardiografía dentro de los 6 meses antes de la inclusión
- Cualquier alergia al contenido de la dieta baja en energía (gluten/nueces), alergia al dipiridamol, adenosina o teofilamina
- Enfermedad cardíaca valvular significativa
- Cardiopatía congénita
- asma severa
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) < 50 % del previsto (edad, altura, etnia)
- Comorbilidad grave con esperanza de vida limitada < 1 año
- Dolor torácico con fuerte sospecha de etiología no isquémica (p. pericarditis, neumonía)
- El embarazo
- Cáncer activo
- Comorbilidad renal (TFGe < 30) o hepática grave
- Abuso crónico de alcohol
- aleteo o fibrilación auricular
- Bloqueo auriculoventricular > 1er grado
- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con Sulfonilureas
- Participación en otros ensayos si es relevante para el presente estudio
- Idioma u otra barrera para dar el consentimiento informado
- Discapacidades físicas o mentales que contraindiquen o dificulten la dieta o el entrenamiento físico
- Distancia de viaje al hospital de investigación que requiere más de 3 horas de viaje, lo que dificulta la participación del paciente
Criterios de retiro
- Reacción adversa grave inesperada repentina o efectos secundarios sostenidos
- El cumplimiento deficiente conducirá a la retirada del estudio en los puntos de tiempo mencionados: Dieta baja en energía: Sin pérdida de peso dentro de las primeras 3 semanas del período de intervención. Medicamentos: < 80% del medicamento recetado tomado dentro de las primeras 3 semanas. Entrenamiento: < 50% de asistencia a sesiones de entrenamiento/entrenamiento en casa dentro de las primeras 5 semanas.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Prevención
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Único
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Pérdida de peso, entrenamiento, medicación.
El programa de intervención consiste en un período de tratamiento integral de 24 semanas de: 1) Pérdida de peso corporal sin pérdida significativa de masa muscular, a través de una dieta baja en energía combinada con 2) Entrenamiento físico basado en entrenamiento interválico y ejercicio de resistencia y 3) Tratamiento médico óptimo para hipertensión e hipercolesterolemia (con estatinas e inhibidores de la ECA). Además, los participantes en este grupo de asignación reciben asesoramiento nutricional. Los productos dietéticos están patrocinados por Cambridge Weight Plan. Ninguna persona interesada en Cambridge Weight Plan participará en la fase de intervención, fase de análisis, procesamiento de datos o publicación de datos en este estudio. |
Pérdida de peso lograda siguiendo una dieta baja en energía basada en evidencia de 800-1200 kcal/día durante 12 semanas (Cambridge Weight Plan).
De aquí en adelante, siga 12 semanas de 'mantenimiento del peso' con el consumo de una dieta saludable para el corazón normal.
Objetivo: pérdida de peso total de al menos un 10% sin pérdida significativa de masa muscular.
Controlado y supervisado por un dietista.
Otros nombres:
Entrenamiento interválico aeróbico y ejercicio de resistencia en sesiones grupales dos veces por semana durante la intervención de 24 semanas.
Intensidad de entrenamiento adaptada individualmente a la ingesta calórica restringida.
Meta: VO2 pico mejorado (al menos 10%).
Supervisado por un fisioterapeuta.
Otros nombres:
Tratamiento médico para hipertensión y/o hipercolesterolemia si presión arterial sistólica > 130 y/o lipoproteínas de baja densidad (LDL) > 2,0.
Otros nombres:
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Sin intervención: Control
El grupo de control recibe 24 semanas de atención habitual de acuerdo con las pautas de la Sociedad Danesa de Cardiología.
El tratamiento de la angina de pecho en ausencia de enfermedad de las arterias coronarias lo proporciona normalmente el médico de cabecera del paciente y no comprende una intervención intensiva en el estilo de vida ni un tratamiento médico.
Si los participantes del grupo de control en este estudio necesitan tratamiento médico para la hipertensión o la hipercolesterolemia, esto será realizado por el investigador, MD.
Luego, los participantes de control serán monitoreados con muestras de sangre de presión arterial y LDL y recibirán ajustes de medicamentos de acuerdo con las Pautas Nacionales de Prevención durante todo el período de estudio.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Cambios en la función microvascular coronaria
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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La función microvascular coronaria se evaluará mediante ecocardiografía de estrés Doppler transtorácico (TTDSE) y se medirá como reserva de velocidad de flujo coronario (CFVR).
CFVR es una medida de la disfunción microvascular en ausencia de estenosis coronaria aguas arriba.
CFVR es la relación entre el flujo durante el estrés y el flujo durante el reposo y se medirá con TTDSE de la arteria descendente anterior izquierda antes y durante la infusión de dosis altas de adenosina (0,14 mg/kg/min).
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Hasta 24 meses
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Cambios en la carga de síntomas evaluados por el Cuestionario de angina de Seattle (SAQ)
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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El SAQ es una herramienta predictiva confiable que ha sido validada en 175 mujeres con un diagnóstico confirmado de enfermedad arterial coronaria estable y angina de pecho. Es una medida de calidad de vida relacionada con la salud de 19 ítems para pacientes con enfermedad de las arterias coronarias. Las respuestas dadas por los pacientes en las preguntas del SAQ se utilizan para calcular puntajes en cinco escalas: 1. Estabilidad anginosa, 2. Frecuencia anginosa, 3. Limitación física, 4. Satisfacción con el tratamiento y 5) Calidad de vida. Los puntajes de escala se transforman a un rango de 0 a 100 al restar el puntaje de escala más bajo posible, dividir por el rango de la escala y multiplicar por 100. Las puntuaciones más altas indican una menor carga de síntomas. Debido a que cada escala monitorea una dimensión única de la enfermedad de las arterias coronarias, no se genera una puntuación resumida. Un cambio de puntuación de 10 puntos es clínicamente perceptible para los pacientes y se considera una diferencia clínicamente relevante, mientras que un cambio sustancial se considera un cambio de 20 puntos. |
Hasta 24 meses
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Cambios en los biomarcadores, incluidos los marcadores inflamatorios y los marcadores del metabolismo.
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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Varios componentes en el sistema inflamatorio pueden estar asociados con enfermedades cardiovasculares y aterosclerosis. Un metaanálisis de 29 estudios prospectivos asoció la interleucina-6 (IL6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y la proteína C reactiva (PCR) con un aumento del riesgo cardiovascular independiente de los factores de riesgo tradicionales en población sana51. Se recolectarán muestras de sangre en ayunas al inicio y seguimiento para la evaluación de: Lípidos (lipoproteínas de baja densidad, lipoproteínas de muy baja densidad, lipoproteínas de alta densidad, colesterol y triglicéridos), función endocrina (Hba1c, glucosa, insulina, hormona estimulante de la tiroides), función renal (creatinina, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)) , hematología y enfermedad inflamatoria (CRP de alta sensibilidad, troponina-T de alta sensibilidad, orosomucoide, interleucina-6, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), adiponectina) |
Hasta 24 meses
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Cambios en la capacidad de ejercicio (VO2pico)
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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Se realiza una prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) utilizando un ergómetro de bicicleta con mediciones de intercambio de gases respiración a respiración (Jaeger, Vyntus CPX, Alemania.
Se animará a los participantes a continuar hasta el agotamiento.
Los criterios para el pico de VO2 se están estabilizando a pesar del aumento de la carga de trabajo y la relación de intercambio respiratorio pico (RER pico) > 1.10.38
El pico de VO2 y el RER pico se determinan en el esfuerzo máximo con mediciones promedio de 15 segundos.
El pico de VO2 se expresa como: pico de VO2 (ml/min), pico de VO2 (ml/kg de peso corporal/min) y pico de VCO2 (ml/min).
El pico de VO2 pronosticado se calcula usando la ecuación para individuos sedentarios con sobrepeso presentada por Wassermann y Hansen.
Se determina el VO2pico medido en porcentaje del predicho.
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Hasta 24 meses
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Cambios en el peso corporal y la distribución de la grasa (escáner DEXA)
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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Para estimar la composición corporal (masa de grasa corporal y masa libre de grasa) se realizará una exploración de absorciometría dual de rayos X (DEXA) de todo el cuerpo. La composición corporal se medirá por la mañana después de un ayuno de 10 horas. |
Hasta 24 meses
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Cambios en el nivel de ansiedad y depresión (cuestionario HADS)
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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HADS es un cuestionario autoadministrado que consta de 14 elementos (cada uno puntuado de 0 a 3), siete de los cuales se refieren a la depresión y siete a los síntomas de ansiedad.
Uno de los propósitos principales de este instrumento fue identificar los síntomas afectivos entre los pacientes somáticamente enfermos. Por lo tanto, los ítems se enfocan en los aspectos no somáticos de la depresión y la ansiedad, para evitar que los síntomas de la enfermedad somática, como la fatiga, afecten las mediciones. Los ítems de depresión y ansiedad se resumen por separado en dos escalas que van de 0 a 21, donde una puntuación más alta indica más síntomas.
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Hasta 24 meses
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Cambios en la función cardíaca sistólica y diastólica en reposo y durante el estrés, incluidas imágenes avanzadas (p. ej., ecocardiografía de tensión)
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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La función diastólica del corazón tiende a verse afectada en la obesidad y en la diabetes, pero no está claro si este también es el caso en la disfunción de microvasos.
La mejoría en la función cardíaca después de la intervención puede ser sutil y es más probable que se pueda medir durante el estrés.
Mediante el uso de la tensión 2D longitudinal y radial global en reposo y durante el estrés con dipiridamol o adenosina, esperamos poder detectar una diferencia menor en la función miocárdica que mediante el uso del cambio en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) evaluada por el método de Simpson.
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Hasta 24 meses
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Cambios en el peso corporal
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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El peso en kilogramos se medirá por la mañana después de un ayuno de 10 horas.
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Hasta 24 meses
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cambios en la circunferencia de la cadera y la cintura
Periodo de tiempo: Hasta 24 meses
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la circunferencia de cadera y cintura se medirá por la mañana después de un ayuno de 10 horas.
La circunferencia de la cintura se mide a medio camino entre la costilla inferior y la cresta ilíaca y la circunferencia de la cadera en la protuberancia máxima de los glúteos y se calcula como un promedio de dos mediciones consecutivas.
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Hasta 24 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Eva Prescott, MD, DMSc, Professor
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
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