Los efectos de los diferentes tipos de manejo pulmonar no ventilado sobre el DO2 durante la OLV en posición supina (OLVinFACHIR)

La ventilación de un solo pulmón (OLV) se utiliza principalmente durante los procedimientos torácicos cuando el cirujano necesita desinflar el pulmón para exponer el campo quirúrgico. En esta situación, se perfunden ambos pulmones, pero solo se ventila uno, lo que da como resultado un alto grado de derivación y, finalmente, hipoxemia.

La mayoría de los procedimientos torácicos se realizan con el paciente acostado sobre un lado; el pulmón desinflado recibe menos flujo sanguíneo tanto por la gravedad como por la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) reduciendo así el shunt.

Si el paciente se encuentra en decúbito supino, como en la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular (AF) VATS, se pierde el efecto protector de la gravedad, la derivación permanece alta y es frecuente la hipoxemia grave. Se utilizan algunos algoritmos para mejorar la oxigenación durante la OLV: fracción alta de oxígeno inspirado (FiO2), presión espiratoria final positiva (PEEP) en el pulmón ventilado, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en el pulmón desinflado, pero esta última se puede usar con precaución durante VATS debido a la obstrucción del campo quirúrgico. El aumento de la presión en la cavidad pleural con dióxido de carbono (CO2) (capnotórax) podría disminuir el flujo sanguíneo en el pulmón desinflado, ayudando a reducir el cortocircuito, pero esto aún no está demostrado y esta maniobra podría disminuir el gasto cardíaco. El suministro de oxígeno (DO2) es el gasto cardíaco (CO) por el contenido de oxígeno y durante esta cirugía ambos factores podrían verse comprometidos.

Se inscribirán todos los pts consecutivos sometidos electivamente a OLV en posición supina para la ablación VATS de la FA. El día de la cirugía, los pacientes se asignarán al azar en dos grupos según el manejo del pulmón no ventilado (capnothorax o capnothorax y CPAP.

Pts en posición supina; intubación traqueal con tubo de doble luz (DLT) del lado izquierdo y posición confirmada por broncoscopia. Los pulmones se ventilan inicialmente con modo controlado por presión (PCV) a un volumen corriente (TV) de 7 mL/kg, relación I:E 1:2, frecuencia respiratoria (RR) para obtener una PaCO2 40-45 mmHg, FiO2 =1 y PÍO 5 cm H2O. Durante la OLV se reduce la presión inspiratoria para obtener una TV de 5 mL/Kg, manteniendo FiO2=1, PEEP 5 cm H2O y ajustando RR para obtener una PaCO2 40-45 mmHg. El capnothorax se obtiene mediante la insuflación de CO2 y se mantiene a una presión preestablecida de 10 mmHg. La CPAP en el pulmón no ventilado se establece en 10 cm H2O y FiO2=1.

Después de la institución de OLV, los pacientes serán aleatorizados para recibir capnothorax solo (Grupo CA) o para recibir capnothorax y CPAP (Grupo CC)

La gasometría arterial y venosa central, las variables hemodinámicas y respiratorias se registrarán en los siguientes puntos:

a) respiración espontánea a FiO2=0,21; b) 10' después de la ventilación doble pulmonar (TLV); c) 10' después de OLV; d) 10' después de OLV y capnothorax (Grupo CA) o OLV, capnothorax y CPAP (Grupo CC) e) Ventilación doble pulmonar (TLV) al final del procedimiento quirúrgico Diferencias de DO2, fracción de derivación (QS/QT), y las variables derivadas entre los dos grupos se evaluarán mediante la prueba T.

40 pts (20 por grupos) permitirán un poder del 80% para considerar significativa (alfa = 0,05) una diferencia de 50 mL/min en DO2 (con desviación estándar de 50 mL/min) entre los dos manejos del pulmón no ventilado .

Si la SaO2 disminuye por debajo del 90 %, se realizará una estrategia de reclutamiento alveolar y, si no es eficaz, se iniciará TLV junto con la eliminación del paciente del estudio.