Gli effetti di diversi tipi di gestione polmonare non ventilata su DO2 durante VMP in posizione supina (OLVinFACHIR)

La ventilazione monopolmone (OLV) viene utilizzata principalmente durante le procedure toraciche quando il chirurgo ha bisogno di sgonfiare il polmone per esporre il campo chirurgico. In questa situazione entrambi i polmoni sono perfusi ma solo uno è ventilato con conseguente alto grado di shunt e infine ipossiemia.

La maggior parte delle procedure toraciche viene eseguita con il paziente disteso su un fianco; il polmone sgonfio riceve meno flusso sanguigno sia per gravità che per vasocostrizione polmonare ipossica (HPV) riducendo così lo shunt.

Se il paziente giace supino, come nell'ablazione chirurgica della fibrillazione atriale VATS (FA), l'effetto protettivo della gravità viene perso, lo shunt rimane alto ed è comune una grave ipossiemia. Alcuni algoritmi vengono utilizzati per migliorare l'ossigenazione durante VMP: alta frazione di ossigeno inspirato (FiO2), pressione positiva di fine espirazione (PEEP) sul polmone ventilato, pressione continua positiva delle vie aeree (CPAP) sul polmone sgonfio, ma quest'ultima può essere utilizzata con cautela durante la VATS a causa dell'ostruzione del campo operatorio. L'aumento della pressione nella cavità pleurica con anidride carbonica (CO2) (capnotorace) potrebbe diminuire il flusso sanguigno nel polmone sgonfio, contribuendo a ridurre lo shunt ma questo non è ancora dimostrato e questa manovra potrebbe diminuire la gittata cardiaca. L'erogazione di ossigeno (DO2) è la gittata cardiaca (CO) in base al contenuto di ossigeno e durante questo intervento entrambi questi fattori potrebbero essere compromessi.

Saranno arruolati tutti i pazienti consecutivi sottoposti elettivamente a VLV in posizione supina per ablazione in VATS di FA. Il giorno dell'intervento i pazienti saranno assegnati casualmente in due gruppi a seconda della gestione del polmone non ventilato (capnotorace o capnotorace e CPAP.

Pts in posizione supina; intubazione tracheale con tubo a doppio lume sinistro (DLT) e posizione confermata dalla broncoscopia. I polmoni vengono inizialmente ventilati con modalità a pressione controllata (PCV) a un volume corrente (TV) di 7 mL/kg, rapporto I:E 1:2, frequenza respiratoria (RR) per ottenere una PaCO2 40-45 mmHg, FiO2 =1 e PIP 5 cm H2O. Durante VMP la pressione inspiratoria viene ridotta per ottenere una TV di 5 mL/Kg, mantenendo FiO2=1, PEEP 5 cm H2O e aggiustando RR per ottenere una PaCO2 40-45 mmHg. Il capnotorace si ottiene per insufflazione di CO2 e mantenuto ad una pressione prefissata di 10 mmHg. La CPAP sul polmone non ventilato è fissata a 10 cm H2O e FiO2=1.

Dopo l'istituzione dell'OLV i pazienti saranno randomizzati a ricevere capnothorax da solo (Gruppo CA) o a ricevere capnothorax e CPAP (Gruppo CC)

Le emogasanalisi arteriose e venose centrali, le variabili emodinamiche e respiratorie verranno registrate nei seguenti punti:

a) respiro spontaneo a FiO2=0,21; b) 10' dopo la doppia ventilazione polmonare (TLV); c) 10' dopo VLV; d) 10' dopo VMP e capnotorace (Gruppo CA) o VMP, capnotorace e CPAP (Gruppo CC) e) doppia ventilazione polmonare (TLV) alla fine della procedura chirurgica Differenze di DO2, frazione di shunt (QS/QT) e le variabili derivate tra i due gruppi saranno testate mediante T-test.

40 punti (20 per gruppo) consentiranno all'80% di potere di ritenere significativa (alfa = 0,05) una differenza di 50 mL/min in DO2 (con deviazione standard di 50 mL/min) tra le due gestioni del polmone non ventilato .

Se la SaO2 scenderà al di sotto del 90% verrà eseguita una strategia di reclutamento alveolare e, in caso contrario, verrà avviato un TLV efficace insieme all'esclusione del paziente dallo studio