Percepción del dolor durante la biopsia vulvar

Realizar procedimientos menores en el consultorio es esencial para las prácticas ginecológicas. Los procedimientos en el consultorio permiten la evaluación y el diagnóstico de una variedad de condiciones y evitan los gastos, la anestesia y el tiempo asociados con la sala de operaciones. El dolor y la incomodidad se asocian con frecuencia con estos procedimientos, y garantizar que el paciente tenga la menor cantidad de incomodidad es una prioridad. Los procedimientos muy dolorosos o incómodos podrían desalentar a un paciente de regresar a la clínica o recibir el seguimiento que pueda necesitar. Los factores psicológicos, fisiológicos y sociales influyen en la experiencia del dolor de un paciente. Estudios previos, aunque en su mayoría relacionados con procedimientos de aborto en el primer trimestre en el consultorio, indican que el tipo de procedimiento, la ansiedad, la depresión y la anticipación general del dolor predicen un aumento del dolor durante los procedimientos ginecológicos en el consultorio (1-4). Una revisión de Ireland et al. encontró que un enfoque multimodal que incluye el asesoramiento del paciente con otras técnicas es más efectivo para lograr un control óptimo del dolor para los procedimientos (5,6).

Las biopsias vulvares se asocian con una incomodidad significativa y se requiere algún tipo de anestesia. El estándar actual en nuestro grupo es inyectar anestesia local antes de la biopsia vulvar. Sin embargo, la inyección en sí está asociada con su propio nivel de dolor que no es insignificante, y para muchos, la anticipación de recibir una inyección provoca ansiedad. El uso de anestesia tópica en lugar de inyección o como analgesia previa a la inyección es variable.

Varios estudios previos han examinado el uso de anestésicos tópicos en lugar o además de la anestesia inyectada. Drouault et al. comparó la crema EMLA sola con la inyección de lidocaína sola para el alivio del dolor en la biopsia vulvar y encontró que el dolor asociado con la administración de anestesia fue significativamente menor para la crema EMLA, pero se obtuvo una mejor analgesia de la biopsia con la anestesia inyectada. El estudio consideró puntajes de dolor combinados para ambos grupos para el procedimiento general (anestesia + biopsia), comenta que los puntajes combinados fueron más bajos para el grupo EMLA pero no lograron alcanzar significación estadística. El estudio finalmente concluyó que EMLA es el procedimiento menos doloroso para obtener anestesia y que puede usarse como una alternativa a la inyección para biopsias de la mucosa genital (7). Este estudio anterior no comparó la puntuación de dolor más alta entre los grupos. La consideración de la puntuación de dolor más alta nos permite evaluar si la inyección de lidocaína podría provocar más dolor que la biopsia en sí misma usando la crema EMLA sola para la anestesia. Además, el estudio no evaluó la percepción de los sujetos o de los proveedores sobre la tolerabilidad y aceptabilidad de realizar el procedimiento usando cualquiera de los métodos. Este es un factor importante en cualquier procedimiento en la oficina.

La crema EMLA es el anestésico tópico más ampliamente estudiado. Está aprobado por la FDA para su uso como anestésico tópico en las membranas mucosas genitales para cirugía menor superficial. La crema EMLA requiere entre 7 y 10 minutos de tiempo de absorción en la mucosa genital para lograr el efecto analgésico, seguido de una duración variable de la analgesia, generalmente alrededor de 15 a 20 minutos (9). Hay una tasa de absorción muy variable para la crema EMLA según las características del epitelio sobre el que se aplica, así como la duración y el área de superficie de la crema aplicada. En superficies no mucosas con cabello, puede requerir 60 minutos de tiempo de aplicación para obtener un efecto analgésico (10). El área vulvar es única porque contiene superficies tanto mucosas como no mucosas y con pelo; esto podría afectar en gran medida la absorción de EMLA y, por lo tanto, afectar la analgesia. Por esta razón, excluiremos del estudio a las pacientes que requieran una biopsia vulvar en la parte de la vulva que contiene cabello.

Varios estudios previos han examinado el uso de anestésicos tópicos en lugar o además de la anestesia inyectada. Drouault et al. comparó la crema EMLA con la lidocaína inyectada como se describió anteriormente. El estudio encontró que el dolor asociado con la administración de anestesia fue significativamente menor para la crema EMLA, pero se obtuvo una mejor analgesia de biopsia con anestesia inyectada. Sin embargo, hubo algunas limitaciones en este estudio también mencionadas anteriormente, que planeamos expandir y mejorar con el estudio actual.

Zilbert y Lewandoswki estudiaron el pretratamiento con crema EMLA antes de la inyección de anestesia y encontraron que el dolor disminuyó en un 50 % en pacientes pretratados en comparación con el placebo antes de la inyección de lidocaína.

Van den Berg estudió la aplicación de EMLA solo versus la inyección de lidocaína sola en biopsias con sacabocados y electrocoagulación de verrugas genitales en hombres. El estudio encontró que en la cohorte de biopsia con sacabocados, las puntuaciones totales de dolor (aplicación de EMLA + biopsia versus inyección de lidocaína + biopsia) fueron menores para el grupo de EMLA que para el grupo de lidocaína inyectada y la diferencia fue estadísticamente significativa (11).

Con su aprobación de la FDA para su uso como anestésico tópico en las membranas mucosas genitales para cirugía menor superficial, puede considerarse un estándar de atención el uso de EMLA para la anestesia antes de la biopsia como alternativa a la inyección de lidocaína (10)

Como no hay estudios que consideren la percepción de los sujetos o los proveedores de la aceptabilidad o la tolerabilidad del procedimiento, estos serán datos novedosos para la biopsia vulvar. Sin embargo, la aceptabilidad y la tolerabilidad se han evaluado en otros entornos de procedimientos, como los procedimientos endoscópicos en el consultorio, en los que se usa BS-11, una escala validada de 11 puntos, para evaluar el dolor, la ansiedad, la aceptabilidad, la tolerabilidad y los niveles de otros procedimientos relacionados. síntomas (12-13).