Percezione del dolore durante la biopsia vulvare

L'esecuzione di procedure minori in ufficio è essenziale per le pratiche ginecologiche. Le procedure in studio consentono la valutazione e la diagnosi di una varietà di condizioni evitando le spese, l'anestesia e il tempo associati alla sala operatoria. Il dolore e il disagio sono spesso associati a queste procedure e garantire che il paziente abbia il minimo disagio è una priorità. Procedure molto dolorose o scomode potrebbero potenzialmente scoraggiare un paziente dal tornare in clinica o ricevere il follow-up di cui potrebbe aver bisogno. Fattori psicologici, fisiologici e sociali influenzano l'esperienza del dolore da parte del paziente. Studi precedenti, sebbene per lo più correlati alle procedure di aborto nel primo trimestre in ufficio, indicano che il tipo di procedura, l'ansia, la depressione e l'anticipazione generale del dolore predicono un aumento del dolore durante le procedure ginecologiche in ufficio (1-4). Una revisione di Ireland et al., ha rilevato che un approccio multimodale che include la consulenza del paziente con altre tecniche è più efficace per ottenere un controllo ottimale del dolore per le procedure (5,6).

Le biopsie vulvari sono associate a disagio significativo ed è necessaria una qualche forma di anestesia. Lo standard attuale nel nostro gruppo è di iniettare l'anestesia locale prima della biopsia vulvare. Tuttavia, l'iniezione stessa è associata al proprio livello di dolore che non è insignificante e per molti l'anticipazione di ricevere un'iniezione provoca ansia. L'uso dell'anestesia topica al posto dell'iniezione o come analgesia pre-iniezione è variabile.

Diversi studi precedenti hanno esaminato l'uso di anestetici topici al posto o in aggiunta all'anestesia iniettata. Drouault et al. ha confrontato la crema EMLA da sola con la sola lidocaina iniettata per alleviare il dolore nella biopsia vulvare e ha scoperto che il dolore associato alla somministrazione dell'anestesia era significativamente inferiore per la crema EMLA, ma una migliore analgesia bioptica è stata ottenuta con l'anestesia iniettata. Lo studio ha considerato i punteggi combinati del dolore per entrambi i gruppi per l'intera procedura (anestesia + biopsia), commentando che i punteggi combinati erano inferiori per il gruppo EMLA ma non sono riusciti a raggiungere la significatività statistica. Lo studio ha infine concluso che l'EMLA è la procedura meno dolorosa per ottenere l'anestesia e che può essere utilizzata in alternativa all'iniezione per le biopsie della mucosa genitale (7). Questo studio precedente non ha confrontato il punteggio più alto del dolore tra i gruppi. La considerazione del punteggio più alto del dolore ci consente di valutare se l'iniezione di lidocaina potrebbe causare più dolore della biopsia stessa utilizzando la sola crema EMLA per l'anestesia. Inoltre, lo studio non ha valutato la percezione dei soggetti o dei fornitori della tollerabilità e dell'accettabilità dell'esecuzione della procedura utilizzando entrambi i metodi. Questo è un fattore importante in qualsiasi procedura in ufficio

La crema EMLA è l'anestetico topico più ampiamente studiato. È approvato dalla FDA per l'uso come anestetico topico sulle mucose genitali per interventi chirurgici minori superficiali. La crema EMLA richiede un tempo di assorbimento sulla mucosa genitale di 7-10 minuti per l'effetto analgesico, con una durata variabile dell'analgesia successiva, di solito intorno ai 15-20 minuti (9). Esiste un tasso di assorbimento molto variabile per la crema EMLA a seconda delle caratteristiche dell'epitelio su cui viene applicata, nonché della durata e della superficie della crema applicata. Su superfici pelose non mucose possono essere necessari 60 minuti di applicazione per ottenere un effetto analgesico (10). L'area vulvare è unica in quanto contiene superfici sia mucose che non mucose e portanti i capelli; questo potrebbe influenzare notevolmente l'assorbimento di EMLA e quindi influenzare l'analgesia. Per questo motivo, escluderemo dallo studio i pazienti che necessitano di biopsia vulvare sulla porzione di pelo della vulva.

Diversi studi precedenti hanno esaminato l'uso di anestetici topici al posto o in aggiunta all'anestesia iniettata. Drouault et al. ha confrontato la crema EMLA con la lidocaina iniettata come descritto sopra. Lo studio ha rilevato che il dolore associato alla somministrazione dell'anestesia era significativamente inferiore per la crema EMLA, ma è stata ottenuta una migliore analgesia bioptica con l'anestesia iniettata. Tuttavia, c'erano alcune limitazioni a questo studio anche sopra indicate, che prevediamo di espandere e migliorare con lo studio attuale.

Zilbert e Lewandoswki hanno studiato il pretrattamento con crema EMLA prima dell'iniezione di anestesia e hanno scoperto che il dolore era diminuito del 50% nei pazienti pretrattati rispetto al placebo prima dell'iniezione di lidocaina.

Van den Berg ha studiato l'applicazione della sola EMLA rispetto alla sola iniezione di lidocaina nelle biopsie con punch e nell'elettrocoagulazione delle verruche genitali negli uomini. Lo studio ha rilevato che nella coorte della biopsia con punch i punteggi totali del dolore (applicazione di EMLA + biopsia rispetto a iniezione di lidocaina + biopsia) erano inferiori per il gruppo EMLA rispetto al gruppo con lidocaina iniettata e la differenza era statisticamente significativa (11).

Con l'approvazione della FDA per l'uso come anestetico topico sulle mucose genitali per interventi chirurgici minori superficiali, può essere considerato uno standard di cura l'uso di EMLA per l'anestesia prima della biopsia come alternativa all'iniezione di lidocaina (10)

Poiché non ci sono studi che considerino la percezione dei soggetti o dei fornitori dell'accettabilità o della tollerabilità della procedura, questo sarà un nuovo dato per la biopsia vulvare. Tuttavia, l'accettabilità e la tollerabilità sono state valutate in altri contesti procedurali, come nelle procedure endoscopiche ambulatoriali, in cui BS-11, una scala convalidata a 11 punti, viene utilizzata per valutare il dolore, l'ansia, l'accettabilità, la tollerabilità e i livelli di altre procedure correlate sintomi (12-13).