Vnímání bolesti během biopsie vulvy

Provádění menších výkonů v ordinaci je pro gynekologickou praxi zásadní. Procedury v ordinaci umožňují vyhodnocení a diagnostiku různých stavů, aniž by byly vynaloženy náklady, anestezie a čas spojený s operačním sálem. S těmito postupy jsou často spojeny bolesti a nepohodlí a prioritou je zajistit, aby pacient měl co nejmenší nepohodlí. Velmi bolestivé nebo nepohodlné procedury by mohly pacienta odradit od návratu na kliniku nebo od následného sledování, které může potřebovat. Psychologické, fyziologické a sociální faktory ovlivňují pacientovu zkušenost s bolestí. Předchozí studie, i když se většinou týkaly interrupčních výkonů v prvním trimestru v ordinaci, naznačují, že typ výkonu, úzkost, deprese a obecné očekávání bolesti předpovídají zvýšenou bolest během gynekologických výkonů v ordinaci (1-4). Přehled Irska et al. zjistil, že multimodální přístup, který zahrnuje poradenství pacientům s jinými technikami, je nejúčinnější pro dosažení optimální kontroly bolesti u procedur (5,6).

Vulvální biopsie jsou spojeny se značným nepohodlím a je nutná určitá forma anestezie. Současným standardem v naší skupině je injekční aplikace lokální anestezie před vulvální biopsií. Samotná injekce je však spojena s vlastní mírou bolesti, která není bezvýznamná, a pro mnohé je očekávání injekce vyvolávající úzkost. Použití topické anestezie místo injekce nebo jako analgezie před injekcí je různé.

Několik předchozích studií zkoumalo použití topických anestetik místo injekční anestezie nebo vedle ní. Drouault a kol. porovnal samotný krém EMLA se samotným injekčním lidokainem pro úlevu od bolesti při vulvální biopsii a zjistil, že bolest spojená s podáním anestezie byla významně menší u krému EMLA, ale lepší bioptické analgezie bylo dosaženo při injekční anestezii. Studie zvažovala kombinovaná skóre bolesti pro obě skupiny pro celkový postup (anestezie + biopsie), uvádí, že kombinovaná skóre byla nižší pro skupinu EMLA, ale nedosáhla statistické významnosti. Studie nakonec dospěla k závěru, že EMLA je méně bolestivý postup pro získání anestezie a že jej lze použít jako alternativu k injekci pro biopsie genitální sliznice (7). Tato předchozí studie neporovnávala nejvyšší skóre bolesti mezi skupinami. Zvážení nejvyššího skóre bolesti nám umožňuje posoudit, zda by injekce lidokainu mohla způsobit větší bolest než samotná biopsie s použitím samotného krému EMLA pro anestezii. Studie dále nehodnotila vnímání snášenlivosti a přijatelnosti provedení zákroku pomocí obou metod ze strany subjektů ani poskytovatelů. To je důležitý faktor v každém postupu v kanceláři

Krém EMLA je nejrozsáhleji studovaným topickým anestetikem. Je schválen FDA pro použití jako topické anestetikum na genitální sliznice pro povrchové drobné operace. Krém EMLA vyžaduje pro analgetický účinek 7–10 minut doby vstřebávání na sliznici genitálií s proměnlivou dobou trvání analgezie, obvykle kolem 15–20 minut (9). U krému EMLA je vysoce variabilní míra absorpce v závislosti na vlastnostech epitelu, na který je aplikován, a také na délce trvání a povrchu aplikovaného krému. Na neslizniční povrchy nesoucí chlupy může k dosažení analgetického účinku vyžadovat 60 minut aplikace (10). Oblast vulvy je unikátní tím, že obsahuje slizniční i neslizniční a vlasové nosné plochy; to by mohlo značně ovlivnit vstřebávání EMLA a tím ovlivnit analgezii. Z tohoto důvodu vyřadíme ze studie pacienty vyžadující biopsii vulvy na chloupkové části vulvy.

Několik předchozích studií zkoumalo použití topických anestetik místo injekční anestezie nebo vedle ní. Drouault a kol. porovnávali krém EMLA s injekčním lidokainem, jak je popsáno výše. Studie zjistila, že bolest spojená s podáním anestezie byla významně menší u krému EMLA, ale lepší bioptické analgezie bylo dosaženo s injekční anestezií. Tato studie však měla některá omezení uvedená výše, která plánujeme rozšířit a zlepšit pomocí současné studie.

Zilbert a Lewandoswki studovali předléčení krémem EMLA před injekcí anestezie a zjistili, že bolest byla snížena o 50 % u pacientů předléčených ve srovnání s placebem před injekcí lidokainu.

Van den Berg studoval aplikaci samotného EMLA oproti samotné injekci lidokainu při biopsiích děrování a elektrokoagulaci genitálních bradavic u mužů. Studie zjistila, že v kohortě s punčovou biopsií bylo celkové skóre bolesti (aplikace EMLA + biopsie versus injekce lidokainu + biopsie) nižší pro skupinu EMLA než skupinu s injekčním lidokainem a rozdíl byl statisticky významný (11).

S jeho schválením FDA pro použití jako topické anestetikum na genitální sliznice pro povrchové drobné chirurgické zákroky lze považovat za standardní péči použití EMLA pro anestezii před biopsií jako alternativu k injekci lidokainu (10).

Protože neexistují žádné studie, které by zohledňovaly vnímání přijatelnosti nebo snášenlivosti ze strany subjektů nebo poskytovatelů, budou to nová data pro vulvální biopsii. Přijatelnost a snášenlivost však byly hodnoceny i v jiných procedurálních podmínkách, jako jsou endoskopické výkony v kanceláři, ve kterých se BS-11, validovaná 11bodová škála, používá k posouzení bolesti, úzkosti, přijatelnosti, snášenlivosti a úrovní dalších souvisejících s procedurami. příznaky (12-13).