Uso de 'aprendizaje de descubrimiento guiado' para optimizar y maximizar la transferencia de simulación quirúrgica (GDLEFFICACY)

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:

Las habilidades técnicas son una competencia central en las especialidades quirúrgicas. El nivel de habilidades técnicas está directamente relacionado con los resultados del paciente y es un requisito absoluto que los cirujanos en formación aprendan a dominar las habilidades quirúrgicas básicas. Por lo tanto, es una necesidad que los estudiantes de medicina también estén bien equipados con estas habilidades, como la sutura. Durante la última década, las técnicas mínimamente invasivas llegaron al quirófano y mejoraron los resultados de los pacientes. A pesar de estos avances, todavía es necesario que los cirujanos dominen las habilidades quirúrgicas abiertas. Pueden surgir complicaciones inesperadas en procedimientos mínimamente invasivos que requieren conversión a cirugía de acceso abierto. Además, hay procedimientos en los que no se pueden utilizar técnicas mínimamente invasivas. Debido al amplio uso de la cirugía mínimamente invasiva, cada vez es más difícil para los médicos y estudiantes de medicina en los departamentos quirúrgicos obtener el nivel de experiencia necesario para dominar las técnicas quirúrgicas abiertas. La enseñanza preclínica y la capacitación con simulación son una posible solución a este problema. Para los estudiantes principiantes, la capacitación con simulación es una oportunidad para adquirir habilidades fundamentales, como suturar, en un entorno seguro y de alta retroalimentación y sin las dificultades de adquirir estas habilidades en el lugar de trabajo. Para los alumnos más avanzados, la simulación permite la práctica de procedimientos difíciles y complejos que, de otro modo, podrían ser demasiado inseguros para adquirirlos durante la atención del paciente. Sin embargo, la mera implementación de la capacitación con simulación no garantiza la utilidad educativa y, en cambio, la integración curricular cuidadosa de la simulación requiere considerar el rol y el propósito del simulador, la experiencia del estudiante, el informe y los resultados previstos para evaluar el éxito.

Un área potencial para optimizar la capacitación basada en simulación es aclarar las funciones de los instructores cuando brindan orientación y supervisión directa. Uno de los desafíos del entrenamiento con simulación es la cantidad de recursos que requiere este tipo de educación. Especialmente la cantidad de tiempo que un estudiante pasa interactuando con un instructor. La supervisión y la instrucción son claves para una capacitación eficaz basada en simulación, y cada vez hay más pruebas que sugieren que la comunidad debe reconsiderar el equilibrio entre la instrucción y el descubrimiento, lo que permite una buena interacción entre el estudiante y el maestro, fomentando el aprendizaje. Por lo tanto la pregunta es; ¿En qué nivel debe estar orientada hacia el instructor la enseñanza basada en la simulación? Cuando se enseñan habilidades médicas técnicas, se ha investigado a fondo la respuesta a la pregunta de si la capacitación debe estar orientada al descubrimiento o al instructor. La literatura sobre educación médica se ha alejado durante mucho tiempo de la cuestión de si o, y ahora se centra más en el orden en el que debe ser la enseñanza por descubrimiento e instrucción para proporcionar el mejor resultado de aprendizaje. Estudios recientes han mostrado algunos resultados positivos del aprendizaje por descubrimiento guiado, que en su forma simple combina elementos de la enseñanza basada en el descubrimiento y la instrucción. Especialmente la capacidad de 'transferir' el aprendizaje parece mejorar enormemente con este método de enseñanza. Las tareas de transferencia a las que se enfrentan los alumnos existen en un espectro con un desafío común que consiste en nuevos problemas que son más complejos o en nuevos contextos pero que esencialmente requieren la replicación de habilidades aprendidas previamente, es decir, casi transferencia. Si bien la transferencia cercana puede ser difícil para los estudiantes, aún más desafiante es la transferencia que requiere que apliquen sus habilidades y conocimientos previos para aprender nuevas habilidades o conceptos, es decir, la transferencia lejana. Se ha demostrado que el aprendizaje por descubrimiento guiado tiene un impacto especialmente positivo en este último tipo de tarea de transferencia. Por lo tanto, el descubrimiento guiado puede promover la autonomía y el autoaprendizaje de los estudiantes, lo que posteriormente les permite asumir la responsabilidad de su propio aprendizaje futuro.

En un estudio piloto completado por los investigadores socios de investigación en el Wilson-Centre en Toronto, Canadá, compararon grupos de descubrimiento seguido de descubrimiento directo (DD) con instrucción seguida de descubrimiento (IP). En el caso de DD, a los participantes se les entregó el material necesario para realizar una sutura simple, y una sutura terminada para mirar. Después de la fase de descubrimiento, fueron emparejados con un instructor que les demostró cómo se debía realizar. En el caso de IP, primero se les instruyó sobre cómo realizar la sutura y luego se les permitió practicarla. Al final del curso, a ambos grupos se les administró una prueba posterior de capacidad y, una semana después, a ambos grupos se les administró una prueba de retención y una prueba de transferencia. El estudio piloto incluyó a 26 participantes en total, divididos en dos grupos de 13. Los participantes fueron asignados al azar y todo fue filmado y puntuado por evaluadores ciegos según un estándar internacional. No hubo resultados significativos para la prueba posterior inmediata ni para la prueba de retención. Pero en el caso de la prueba de transferencia, el grupo DD fue muy superior.

El estudio de los investigadores ampliará el estudio piloto para proporcionar una comparación del descubrimiento guiado con la instrucción tradicional para el aprendizaje de tareas de sutura en cirugía, para ver si el aprendizaje por descubrimiento guiado funciona en un grupo de investigación mucho más grande. Mediante un diseño experimental de métodos mixtos y doble aleatorización, los investigadores investigarán el efecto del descubrimiento seguido de instrucción directa (DD) frente a la instrucción seguida de práctica (IP) para la adquisición y dos tipos de transferencia de habilidades quirúrgicas.

Los investigadores plantean la hipótesis de que:

1. Los participantes en la condición DD podrán transferir mejor su conocimiento para aprender una nueva habilidad (es decir, preparación para el aprendizaje futuro).
2. Los participantes en la condición DD tendrán un rendimiento equivalente al IP en la prueba posterior, pero un rendimiento similar o ligeramente mejorado en la transferencia de la habilidad de suturar a una tarea más compleja (casi transferencia).
3. Los participantes en la condición DD interactuarán de manera diferente con los instructores y utilizarán sus aprendizajes de la fase de descubrimiento para reforzar su aprendizaje durante la fase de instrucción directa, además de interactuar de manera diferente con la tarea en cuestión.

DISEÑO EXPERIMENTAL:

El estudio se realizará en CAMES, incluidos n = 64 estudiantes de medicina preclínica de la Universidad de Copenhague. Los investigadores se dirigen a los estudiantes universitarios, en lugar de a los residentes de cirugía, porque quieren aprendices novatos y creen que vale la pena establecer la eficacia del grupo de intervención mediante tareas más sencillas que pueden estudiarse de manera factible. Los investigadores basaron el tamaño de la muestra en el estudio piloto anterior que sugiere que detectar un gran efecto en una escala de calificación global (Hedges g > 0, con un alfa de 0,05 y una potencia del 80 % requiere al menos 13 participantes por grupo con más participantes reclutados por pérdida potencial durante el seguimiento para un total de 16 por grupo. Los participantes recibirán un certificado que muestre el curso completo de sutura, como honorarios para compensar su tiempo en el estudio.

La Parte 1 de este estudio es un diseño experimental con dos fases que probarán la eficacia del descubrimiento guiado: la Fase 1 será una fase de aprendizaje con manipulaciones experimentales, y la Fase 2 tendrá lugar una semana después y será una evaluación de resultados transferencia lejana. La Parte 2 de este estudio será exploratoria en busca de respuestas sobre cómo y por qué funciona el descubrimiento guiado.

Para la Fase 1, los participantes se inscribirán y asignarán aleatoriamente a los grupos DD o IP. Cada grupo consta de 8 participantes. Los participantes serán asignados aleatoriamente y el método de enseñanza asignado en la fecha de enseñanza. Esto asegurará la generalización y la facilidad del análisis estadístico. En el grupo DD, a los participantes se les dará un ejemplo de una sutura interrumpida simple completa y su propia almohadilla para la piel y kit de sutura. Luego intentarán replicar la sutura utilizando el equipo y su propio conocimiento durante 30 minutos. Durante el mismo período de tiempo, el grupo de PI será instruido por un instructor. El instructor proporcionará dos demostraciones y explicaciones de la sutura interrumpida simple, después de lo cual los participantes intentarán la sutura individualmente en sus propias almohadillas de piel y kit de sutura (las modificaciones serán realizadas por un instructor quirúrgico experimentado en nuestro equipo ST). Se le pedirá al instructor que brinde retroalimentación y orientación a los participantes, así como que responda cualquier pregunta que los participantes puedan tener. Después del tiempo inicial, el grupo DD se emparejará con un instructor que brindará dos demostraciones y explicaciones de la sutura y luego interactuará con los participantes mientras intentan la sutura. El grupo IP practicará la sutura sin más orientación del instructor. Al final de la sesión de enseñanza, todos los participantes completarán una prueba posterior que les requerirá completar dos suturas simples interrumpidas. Posteriormente, los participantes que deseen serán entrevistados en entrevistas breves de grupos focales. Se espera que esta sesión completa dure 2 horas, incluido el consentimiento y el tiempo de configuración.

Después de un retraso de 1 semana, los participantes regresarán a la Fase 2 para las pruebas de transferencia cercana y lejana. A cada grupo se le asignará de nuevo aleatoriamente una tarea de transferencia. En este estudio se usarán dos tareas de transferencia: Para probar la Hipótesis 1 (el impacto en la transferencia al aprendizaje futuro), a los participantes se les enseñará la sutura de colchonero vertical interrumpida. Para garantizar la equivalencia del diseño y evitar el sesgo a favor de un grupo, a todos los participantes se les enseñará de forma didáctica, lo que implicará ver un video de 15 minutos diseñado por un cirujano experto de nuestro equipo (ST) para enseñar la nueva tarea de sutura. Luego, los participantes tendrán de 20 a 30 minutos para practicar la sutura, luego de lo cual realizarán dos suturas de colchón verticales en una almohadilla de piel típica.

Para probar la Hipótesis 2 (el impacto en la transferencia del aprendizaje a una versión más compleja de la tarea inicial), los participantes realizarán dos suturas interrumpidas simples en una almohadilla de sutura que representa un simulador abdominal con el cambio contextual adicional de diferentes instrumentos y sutura. En ambos grupos, los participantes que lo deseen serán grabados para una entrevista de 'Piensa en voz alta', en la que describen en voz alta su enfoque de la tarea de sutura. Se espera que esta fase dure 1,5 horas.

PERSPECTIVAS:

Los instructores de la facultad son un recurso limitado en la formación formal basada en simulación durante la formación de posgrado. El auge de las actividades de aprendizaje estructurado, como los campamentos de entrenamiento quirúrgico y el énfasis en una mayor retroalimentación y apoyo para los alumnos, significa que el tiempo del instructor es más importante que nunca. Los instructores deben apartar tiempo de sus ocupadas actividades educativas clínicas y en el lugar de trabajo para poder enseñar. Esto no solo le cuesta al sistema de salud, sino que el compromiso de tiempo puede reducir la disposición a participar en la educación. Los programas que deben ofrecer incentivos financieros para los instructores pueden incurrir en costos adicionales. Este equilibrio entre la educación y el trabajo clínico ocurre en todos los programas académicos de posgrado. Dado el costo y la inversión necesarios para reclutar docentes para la capacitación, se necesita investigación para maximizar la eficiencia de la participación de los docentes. El trabajo de los investigadores contribuye directamente a este objetivo al identificar cómo la orientación del instructor es más útil para los alumnos. El descubrimiento guiado puede ser un enfoque para reducir el costo de la capacitación y el tiempo del instructor tanto en cursos de aprendizaje de posgrado como de pregrado.

La formación de posgrado también requiere que los alumnos desarrollen autonomía y sean capaces de aprender nuevas habilidades o conceptos de manera efectiva (hace hincapié en las habilidades de los alumnos para transferir su formación cuando se enfrentan a la incertidumbre o la complejidad en escenarios futuros). El descubrimiento guiado puede ser un principio organizador eficaz para el diseño educativo que puede lograr estas competencias en una amplia gama de disciplinas y entornos de formación. La propuesta de los investigadores establecería así evidencia de eficacia para el descubrimiento guiado para estos roles de competencia.