Gabapentina preoperatoria versus bisoprolol para la optimización hemodinámica durante la cirugía sinusal

Hipótesis:

La gabapentina puede ser eficaz como bisoprolol en la reducción del sangrado intraoperatorio, mejorando la visibilidad del campo operatorio y aumentando la satisfacción del cirujano a través de la optimización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Objetivos Comparar el efecto preoperatorio de Gabapentina con Bisoprolol sobre la hemodinámica, optimización del campo quirúrgico durante cirugías endoscópicas nasales.

Diseño técnico:

A) Sitio de estudio:

El estudio se llevó a cabo en los departamentos de Anestesia y Cuidados Intensivos Quirúrgicos y Otorrinolaringología de la facultad de medicina de la Universidad de Zagazig.

B) Tamaño de la muestra:

De acuerdo con el poder del estudio del 80 %, el IC del 95 % y el volumen calculado de pérdida de sangre de 200 ± 40 ml y 150 ± 55 ml con premedicación con gabapentina (22) y bisoprolol (15) respectivamente, el tamaño de muestra estimado fue de 54 pacientes (EPI abierto) , 63 pacientes fueron incluidos en el estudio para compensar el abandono.

La aleatorización se llevó a cabo en 63 pacientes para compensar el abandono. Todos los procedimientos de ESS planificados fueron manejados por el mismo anestesista y cirujano que desconocía la premedicación del estudio utilizado. El cirujano estaba cegado al monitor que registraba las variables hemodinámicas.

Todos los pacientes habían sido evaluados preoperatoriamente de acuerdo con el protocolo local estándar. Se confirmó a todos los pacientes la preparación quirúrgica preoperatoria y el manejo adecuado de la infección.

El paciente fue premedicado con ranitidina 50 mg IV, midazolam 0,05 mg/kg y atropina 20 µg/kg IV inmediatamente antes de su ingreso a quirófano.

Al ingreso a quirófano, se aplicó monitorización estándar que incluyó ECG de 5 derivaciones, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y trazado de dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) (Monitor B40i - GE Healthcare, Finlandia).

La anestesia se indujo con propofol 2 mg/kg IV y se administró fentanilo 1 µg/kg para la analgesia. Se administró cisatracurio 0,15 mg/kg IV para facilitar la laringoscopia directa y la intubación orotraqueal. El paciente fue ventilado con un volumen corriente de 6-8 ml/kg y una frecuencia respiratoria que alcanzó un ETCO2 de 30-35 mmHg. Se insertó un paquete orofaríngeo.

La anestesia se mantuvo con isoflurano en base a CAM al 1,2 % hasta alcanzar un estado estacionario de anestesia (definido como un estado de anestesia en el que no se producen cambios en las variables hemodinámicas durante al menos 10 min). Un aumento de ≥ 20 % del valor basal tanto en FC como en PAM se trató aumentando la concentración de isoflurano en un 0,5 % e incrementos de fentanilo 1 μg/kg. La relajación muscular se confirmó con cisatracurio 0,03 mg/kg cada 20 min. Se infundió solución de Ringer lactato IV a aproximadamente 6 ml/kg/h hasta el final del procedimiento.

Todos los pacientes se colocaron en decúbito supino y la cabecera de la mesa quirúrgica se elevó 30° para mejorar el drenaje venoso.

Antes del comienzo del procedimiento quirúrgico, se aplicaron tópicamente sobre la mucosa nasal durante 10 min (sin infiltración) compresas de algodón bien escurridas empapadas con 4 ml de lidocaína al 2% con adrenalina 1:200.000.

Técnica de optimización hemodinámica:

La presión arterial media (PAM) objetivo fue de 60-70 mmHg durante el procedimiento quirúrgico para lograr la escala de categoría de Fromm y Boezaart de 2 o 3, que se considera óptima para la cirugía (20).

Si la PAM seguía siendo ˃70 mmHg a pesar de aumentar la inhalación de isoflurano al 2,5 %, la nitroglicerina (1-10 μg/kg/min.) titulado al efecto.

Si la frecuencia cardíaca era superior a 100 latidos/minuto, se tituló el propranolol en 1-3 mg/hora para lograr la PAM objetivo.

Si la presión arterial media (PAM) descendía a menos de 60 mm Hg, se administraba efedrina en incrementos de 3 mg.

Retirada de agentes vasoactivos:

Después de registrar la opinión de los cirujanos sobre el campo quirúrgico y aproximadamente 15 minutos antes de finalizar la cirugía, se detuvo la infusión de cualquier medicamento vasoactivo (si se usaba) y se disminuyó el agente anestésico, lo que permitió que la FC y la PAM regresaran a su valor basal. Si persistía la hipotensión (definida como SAP < 90 mmHg y bradicardia menor de 60 lpm), se trataba con efedrina en incrementos de 3 mg.

Al finalizar el procedimiento quirúrgico, se interrumpió la anestesia y se logró revertir el bloqueo neuromuscular utilizando 0,08 mg/kg de neostigmina IV y 20 µg/kg de atropina. Después de retirar el taponamiento orofaríngeo, se realizó una aspiración orofaríngea. Al comenzar a obedecer las órdenes, los pacientes fueron extubados y trasladados a la sala de recuperación.

Los pacientes fueron dados de alta a la sala después de alcanzar una puntuación ≥ 9 en el Sistema de Puntuación Aldrete Modificado.

Durante el período postoperatorio de hasta 6 horas, se controló al paciente para determinar el nivel de conciencia, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la presión arterial media.

Al ingreso en planta, se administró diclofenaco sódico IM 75 mg y luego cada 12 horas. Si el paciente se quejaba de dolor moderado a intenso (EVA ≥ 4) se administraban incrementos de 25 mg de meperidina hasta el alivio del dolor (máximo 100 mg en dosis única).