Przedoperacyjna gabapentyna kontra bisoprolol w celu optymalizacji hemodynamicznej podczas operacji zatok

Hipoteza:

Gabapentyna może być skuteczna, podobnie jak Bisoprolol, w zmniejszaniu krwawienia śródoperacyjnego, poprawianiu widoczności pola operacyjnego i zwiększaniu zadowolenia chirurga poprzez optymalizację ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca.

Cele Porównanie wpływu przedoperacyjnej gabapentyny z bisoprololem na hemodynamikę, optymalizację pola operacyjnego podczas endoskopowych operacji nosa.

Projekt techniczny:

A) Miejsce badania:

Badanie przeprowadzono na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii chirurgicznej oraz otorynolaryngologii wydziału medycyny Uniwersytetu Zagazig.

B) Wielkość próbki:

Zgodnie z 80% mocą badania, 95% przedziałem ufności i obliczoną objętością utraty krwi 200±40 ml i 150±55 ml odpowiednio po premedykacji gabapentyną (22) i bisoprololem (15), szacowana wielkość próby wynosiła 54 pacjentów (otwarta EPI) , do badania włączono 63 pacjentów, aby zrekompensować rezygnację z udziału w badaniu.

Randomizację przeprowadzono na 63 pacjentach, aby zrekompensować wypadnięcie z badania. Wszystkie zaplanowane procedury ESS były prowadzone przez tego samego anestezjologa i chirurga, którzy nie znali premedykacji stosowanej w badaniu. Chirurg był ślepy na monitor rejestrujący zmienne hemodynamiczne.

Wszyscy pacjenci zostali poddani ocenie przedoperacyjnej zgodnie ze standardowym protokołem lokalnym. U każdego chorego potwierdzono przedoperacyjne przygotowanie do zabiegu i właściwe postępowanie z infekcją.

Bezpośrednio przed przyjęciem na salę operacyjną pacjentkę premedykowano dożylnie ranitydyną 50 mg, midazolamem 0,05 mg/kg i atropiną 20 µg/kg.

Przy przyjęciu na salę operacyjną zastosowano standardowy monitoring obejmujący 5 odprowadzeń EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, pulsoksymetrię oraz ślad końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (ETCO2) (monitor B40i – GE Healthcare, Finlandia).

Znieczulenie indukowano za pomocą dożylnego propofolu 2 mg/kg i podano 1 ug/kg fentanylu w celu zniesienia bólu. Cisatrakurium w dawce 0,15 mg/kg podano dożylnie w celu ułatwienia bezpośredniej laryngoskopii i intubacji ustno-tchawiczej. Pacjenta wentylowano przy objętości oddechowej 6-8 ml/kg i częstości oddechów, przy której osiągnięto ETCO2 30-35 mmHg. Założono paczkę ustno-gardłową.

Znieczulenie podtrzymywano izofluranem w oparciu o MAC 1,2%, aż do osiągnięcia ustalonego stanu znieczulenia (definiowanego jako stan znieczulenia, w którym przez co najmniej 10 minut nie zachodzą żadne zmiany parametrów hemodynamicznych). Wzrost o ≥ 20% wartości podstawowej zarówno HR, jak i MAP leczono zwiększeniem stężenia izofluranu o 0,5% i zwiększeniem dawki fentanylu o 1 μg/kg. Zwiotczenie mięśni potwierdzano cisatrakurium w dawce 0,03 mg/kg co 20 minut. IV roztwór Ringera z mleczanem podawano w infuzji z szybkością około 6 ml/kg/godz. do końca procedury.

Wszystkich pacjentów ułożono na plecach, a wezgłowie stołu operacyjnego podniesiono o 30°, aby poprawić odpływ żylny.

Przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego dobrze wykręcone waciki nasączone 4 ml 2% lignokainy z adrenaliną 1:200 000 nanoszono miejscowo na błonę śluzową nosa na 10 min (bez nacieku).

Technika optymalizacji hemodynamicznej:

Docelowe średnie ciśnienie tętnicze (MAP) podczas zabiegu chirurgicznego wynosiło 60-70 mmHg, osiągając w skali Fromma i Boezaarta 2 lub 3, co jest uznawane za optymalne do operacji (20).

Jeśli MAP nadal wynosił ˃70 mmHg pomimo zwiększenia inhalacji izofluranu do 2,5%, nitrogliceryna (1-10 μg/kg/min.) miareczkowany do skutku.

Jeśli częstość akcji serca była większa niż 100 uderzeń/minutę, propranolol miareczkowano 1-3 mg/godzinę, aby osiągnąć docelowy MAP.

Jeśli średnie ciśnienie tętnicze (MAP) spadło poniżej 60 mm Hg, podawano efedrynę w dawkach co 3 mg.

Wycofanie środków wazoaktywnych:

Po odnotowaniu opinii chirurgów na temat pola operacyjnego i około 15 minut przed zakończeniem operacji przerywano wlew jakiegokolwiek leku wazoaktywnego (jeśli był stosowany) i zmniejszano dawkę środka znieczulającego, co umożliwiło powrót HR i MAP do wartości wyjściowych. Jeśli utrzymywało się niedociśnienie (zdefiniowane jako SAP < 90 mmHg i bradykardia poniżej 60 uderzeń na minutę), podawano im efedrynę w dawce 3 mg.

Po skompilowaniu zabiegu chirurgicznego przerwano znieczulenie i uzyskano odwrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą dożylnego podania neostygminy 0,08 mg/kg i atropiny 20 µg/kg. Po usunięciu okładu ustno-gardłowego wykonano odsysanie ustno-gardłowe. Na początku wykonywania poleceń chorych ekstubowano i przenoszono na salę pooperacyjną.

Pacjenci byli wypisywani na oddział po uzyskaniu ≥ 9 punktów w Zmodyfikowanym Systemie Punktacji Aldrete.

W okresie pooperacyjnym do 6 godzin chorego monitorowano pod kątem przytomności, saturacji, tętna i średniego ciśnienia tętniczego.

Przy przyjęciu na oddział podawano następnie domięśniowo diklofenak sodowy 75 mg co 12 godzin. Jeśli pacjent skarżył się na ból o nasileniu od umiarkowanego do silnego (VAS ≥ 4), podawano meperydynę w dawce 25 mg stopniowo, aż do złagodzenia bólu (maksymalnie 100 mg w pojedynczej dawce).