Předoperační gabapentin versus bisoprolol pro hemodynamickou optimalizaci během sinusové chirurgie

Hypotéza:

Gabapentin může být účinný jako bisoprolol při snížení intraoperačního krvácení, zlepšení viditelnosti pole operatéra a zvýšení spokojenosti chirurga prostřednictvím optimalizace krevního tlaku a srdeční frekvence.

Cíle Porovnat vliv předoperačního Gabapentinu s Bisoprololem na hemodynamiku, optimalizaci operačního pole při endoskopických nosních operacích.

Technické provedení:

A) Místo studia:

Studie byla provedena na odděleních anesteziologické a chirurgické intenzivní péče a otorinolaryngologie lékařské fakulty Univerzity Zagazig.

B) Velikost vzorku:

Podle 80% síly studie, 95% CI a vypočteného objemu krevní ztráty 200±40 ml a 150±55ml při premedikaci Gabapentinem (22) a Bisoprololem (15), odhadovaná velikost vzorku byla 54 pacientů (otevřená EPI) , bylo do studie zařazeno 63 pacientů pro kompenzaci předčasného ukončení.

Randomizace byla provedena u 63 pacientů za účelem kompenzace výpadku. Všechny plánované výkony ESS byly řízeny stejným anesteziologem a chirurgem, kteří byli zaslepeni k premedikaci použité studie. Chirurg byl slepý k monitoru zaznamenávajícímu hemodynamické proměnné.

Všichni pacienti byli předoperačně hodnoceni podle standardního lokálního protokolu. U každého pacienta byla potvrzena předoperační chirurgická příprava a správné zvládnutí infekce.

Pacient byl premedikován iv ranitidinem 50 mg, midazolamem 0,05 mg/kg a atropinem 20 ug/kg bezprostředně před přijetím na operační sál.

Při příjmu na operační sál standardní monitorování zahrnovalo 5svodové EKG, byl aplikován neinvazivní krevní tlak, pulzní oxymetrie a stopa oxidu uhličitého (ETCO2) na konci výdechu (B40i Monitor - GE Healthcare, Finsko).

Anestezie byla vyvolána IV propofolem 2 mg/kg a fentanyl 1 ug/kg byl podán jako analgezie. Pro usnadnění přímé laryngoskopie a orotracheální intubace bylo podáváno cisatracurium 0,15 mg/kg IV. Pacient byl ventilován při dechovém objemu 6-8 ml/kg a dechové frekvenci, která dosáhla ETC02 30-35 mmHg. Byl zaveden orofaryngeální obal.

Anestezie byla udržována isofluranem na bázi MAC 1,2 % až do dosažení ustáleného stavu anestezie (definovaného jako stav anestezie, kdy nedochází k žádným změnám hemodynamických proměnných po dobu alespoň 10 minut). Zvýšení o ≥ 20 % bazální hodnoty u HR i MAP bylo léčeno zvýšením koncentrace isofluranu o 0,5 % a zvýšením fentanylu o 1 μg/kg. Svalová relaxace byla potvrzena cisatrakuriem 0,03 mg/kg každých 20 minut. IV laktátový Ringerův roztok byl podáván infuzí přibližně 6 ml/kg/h až do konce postupu.

Všichni pacienti byli umístěni na zádech a čelo lůžka chirurgického stolu bylo zvednuto o 30°, aby se zlepšila venózní drenáž.

Před zahájením chirurgického zákroku byly na nosní sliznici lokálně aplikovány na 10 minut dobře vyždímané bavlněné tampony napuštěné 4 ml 2% lignokainu s 1:200 000 adrenalinem (bez infiltrace).

Technika pro hemodynamickou optimalizaci:

Cílový střední arteriální tlak (MAP) byl během chirurgického zákroku 60–70 mmHg, aby bylo dosaženo škály kategorie Fromm a Boezaart 2 nebo 3, která je považována za optimální pro operaci [20].

Pokud byl MAP stále ˃70 mmHg i přes zvýšení inhalace isofluranu na 2,5 %, nitroglycerin (1-10 μg/kg/min.) titrováno do účinku.

Pokud byla srdeční frekvence vyšší než 100 tepů/minutu, propranolol byl titrován 1-3 mg/hodinu k dosažení cílového MAP.

Pokud se střední arteriální tlak (MAP) snížil na méně než 60 mm Hg, byl podáván efedrin v přírůstcích po 3 mg.

Abstinenční vazoaktivní látky:

Po zaznamenání názoru chirurgů na operační pole a asi 15 minut před ukončením operace byla infuze jakékoli vazoaktivní medikace (pokud byla použita) zastavena a anestetikum bylo sníženo, což umožnilo návrat HR a MAP na jejich bazální hodnotu. Pokud hypotenze (definovaná jako SAP < 90 mmHg a bradykardie nižší než 60 tepů/min) přetrvávala, byli léčeni efedrinem v přírůstcích po 3 mg.

Po sestavení chirurgického postupu byla anestezie přerušena a zvrácení neuromuskulární blokády bylo dosaženo použitím IV neostigminu 0,08 mg/kg a atropinu 20 ug/kg. Po odstranění orofaryngeálního obalu bylo provedeno odsátí orofaryngu. Na začátku uposlechnutí příkazů byli pacienti extubováni a přemístěni do zotavovací místnosti.

Pacienti byli propuštěni na oddělení po dosažení skóre ≥ 9 v Modified Aldrete Scoring System.

V pooperačním období do 6 hodin byla u pacienta sledována hladina při vědomí, saturace kyslíkem, srdeční frekvence a střední arteriální krevní tlak.

Při příjmu na oddělení byl podáván IM diklofenak sodný 75 mg, poté každých 12 hodin. Pokud si pacient stěžoval na středně silnou až silnou bolest (VAS≥ 4), byla mu podána dávka 25 mg meperidinu až do úlevy od bolesti (maximálně 100 mg v jedné dávce).