Obstrucciones malignas de la vía aérea central: tratamiento médico solo versus tratamiento endoscópico y médico (EVERMORE)

La obstrucción de las vías respiratorias centrales (CAO) puede ser causada por una gran variedad de procesos malignos y no malignos, y puede presentarse con una variedad de síntomas que van desde dificultad respiratoria leve hasta insuficiencia respiratoria potencialmente mortal.

El impacto epidemiológico del cáncer de pulmón lleva a que un número creciente de pacientes desarrolle complicaciones de la enfermedad endobronquial proximal. Se estima que entre el 20 y el 30 % de los pacientes con cáncer de pulmón desarrollarán complicaciones asociadas con la obstrucción de las vías respiratorias, p. disnea, neumonía y atelectasia, y hasta el 40% de las muertes por cáncer de pulmón pueden atribuirse a enfermedades locorregionales.

Aunque los pacientes con cáncer de pulmón con OAC no son candidatos a resección quirúrgica, más del 80% de estos pacientes pueden recibir tratamiento paliativo mediante broncoscopia intervencionista; además, casi el 85% de estos procedimientos alcanzan aclaramiento luminal y éxito endoscópico en términos de alivio sintomático, de función pulmonar y calidad de vida.

No hay datos definitivos sobre factores como el tipo de enfermedad o el sitio de la lesión que pueden afectar el uso de una modalidad endoscópica única o combinada o la colocación de stents en el tratamiento de las obstrucciones de las vías respiratorias. Un estudio retrospectivo de Dalar mostró que la colocación de stents en las vías respiratorias es una modalidad de tratamiento útil además de los otros procedimientos broncoscópicos intervencionistas: no solo proporciona un alivio rápido de los síntomas y una mejor calidad de vida, sino que también proporciona tiempo adicional para la quimiorradioterapia adyuvante que podría prolongar la supervivencia. .

Desde que Dumon introdujo el primer stent endoluminal específico para las vías respiratorias, hubo un claro alivio inmediato de los síntomas respiratorios y una supervivencia de calidad significativa en la mayoría de los pacientes (9). En un estudio de Miyazawa, todos los pacientes con obstrucción maligna de las vías respiratorias centrales tuvieron mejoras significativas en la disnea y también en la espirometría después de la colocación del stent, y el autor sugirió que la colocación correcta del stent en el punto de estrangulamiento conduce al máximo beneficio sintomático en estos pacientes. La elección de diferentes stents para las vías respiratorias se puede hacer en función de la naturaleza (intrínseca, extrínseca o combinada) y el sitio de la lesión: por ejemplo, el stent Dumon puede preferirse en lesiones de tráquea y bronquio principal derecho, el stent Ultraflex en el izquierdo y estenosis más allá de los bronquios principales. La enfermedad subyacente, el sitio de la lesión y la modalidad de tratamiento se conocen como predictores independientes de supervivencia. Las complicaciones relacionadas con la colocación de stents incluyen reobstrucciones de la luz por tumor, formación de granulomas en el lado del stent, taponamiento mucoso y migración del stent; con el uso de láser, tanto la perforación de la pared de la vía aérea como el fuego.

En cuanto a la resección con láser para la obstrucción maligna de las vías respiratorias, se asocia con mejores tasas de supervivencia (60 % de los pacientes vivos a los 7 meses en un estudio). Como estos estudios no fueron ensayos aleatorizados, es imposible concluir que la terapia con láser fue responsable de la mejora de la supervivencia, pero es probable que la terapia con láser proporcionara un medio rápido y seguro para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias centrales, que se asocia con una alta mortalidad. tasa.

La estrategia y modalidad de tratamiento de las obstrucciones malignas de la vía aérea central depende no solo de las características endoscópicas y localización de las lesiones, sino también de las comorbilidades del paciente, función pulmonar, tratamiento previo y expectativa de vida. El objetivo principal del tratamiento con broncoscopia intervencionista sola sigue siendo mejorar el control de los síntomas y la calidad de vida, no mejorar el pronóstico. Sin embargo, el advenimiento de la terapia molecular dirigida puede cambiar el impacto de la broncoscopia intervencionista, especialmente en pacientes con cáncer de pulmón con mutaciones en EGFR: en un informe de caso de Tomoyuki se encuentra la primera descripción del uso de tratamiento endoscópico más terapia molecular dirigida como tratamiento combinado. , con beneficios en términos de condiciones generales y calidad de vida del paciente. Además, algunos investigadores informaron casos de pacientes con linfoma maligno con obstrucción de las vías respiratorias centrales que fueron tratados con éxito mediante broncoscopia intervencionista seguida de quimioterapia sistémica.

El objetivo de este estudio es evaluar las diferencias entre pacientes con obstrucción central maligna de la vía aérea tratados solo con tratamiento médico versus pacientes sometidos a tratamiento endoscópico más tratamiento médico en términos de pronóstico, calidad de vida y acceso a los servicios de salud.