Respuestas metabólicas de dapagliflozina frente a sitagliptina en pacientes con DM2 controlados inadecuadamente con terapia con insulina

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) introducen un enfoque novedoso de control glucémico en la diabetes tipo 2 (T2DM). La inhibición de SGLT2 provoca glucosuria y reduce los niveles de glucosa en sangre independientemente de la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta. Recientemente se ha demostrado que la inhibición de SGLT2 es eficaz y segura no solo en pacientes diabéticos con función renal normal, sino también en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3a [tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) 45-59 ml/min/1,73 m2]. Si bien la eficacia clínica ha sido bien probada por varios ensayos controlados aleatorios, la importancia del aumento de los niveles de cetonas en suero después de la inhibición de SGLT2, sin embargo, aún debe dilucidarse. Ciertamente, el riesgo de cetoacidosis, aunque pequeño, ha suscitado una gran preocupación tanto entre los pacientes como entre los médicos. Por otro lado, aunque todavía controvertida en esta etapa, ha surgido una hipótesis de combustible alternativo que intenta explicar los beneficios cardiovasculares observados con los inhibidores de SGLT2.

Se han propuesto varios mecanismos para explicar el aumento de los niveles de cetonas en suero después de la inhibición de SGLT2. En pacientes que reciben tratamiento de base con insulina, la reducción de la dosis de insulina, con la esperanza de minimizar el riesgo de hipoglucemia durante el uso concomitante de inhibidores de SGLT2, podría aumentar la lipólisis y la cetogénesis hepática. Además, incluso entre aquellos que nunca han recibido insulina, el uso de inhibidores de SGLT2 podría disminuir la eliminación renal de cuerpos cetónicos o aumentar la producción de cetonas a través de una proporción aumentada de glucagón e insulina. Estudios recientes también demostraron que los inhibidores de SGLT2 cambiaron la utilización de sustratos de la glucosa a la oxidación de lípidos, lo que contribuyó a aumentar la producción de cetonas. En un estudio en el que participaron 9 sujetos con DM2 tratados con dapagliflozina, los niveles de cetonas en plasma aumentaron significativamente de 0,05 mmol/L a 0,19 mmol/L durante 2 semanas. En otro estudio de 66 sujetos con DM2 tratados con empagliflozina, los niveles de cetonas en plasma no aumentaron después de la administración de una dosis única, pero aumentaron estadísticamente de 0,02 mmol/L a 0,06 mmol/L después de 4 semanas. Es importante destacar que ambos estudios incluyeron sujetos que no habían recibido insulina o incluso medicamentos con una duración relativamente corta de la diabetes. Es bien sabido que la deficiencia de insulina aumenta el riesgo de desarrollar cetoacidosis con inhibidores de SGLT2. Además, dado que el efecto hipoglucemiante de los inhibidores de SGLT2 alcanza su punto máximo de 3 a 6 meses después de su uso, la magnitud del aumento de los niveles séricos de cetonas y su relevancia clínica con el uso crónico de inhibidores de SGLT2, especialmente entre los pacientes tratados con insulina que a menudo tienen una duración más prolongada de la diabetes y potencialmente más deficiencia de insulina que aquellos que no han recibido insulina, no se han definido claramente. Por lo tanto, los investigadores realizan este estudio aleatorizado para evaluar el efecto de los inhibidores de SGLT2 en los niveles de cetonas en suero entre pacientes chinos con DM2 que no se controlan adecuadamente con la terapia con insulina.