Bloqueo continuo de nervios versus combinación de bloque único más lidocaína intravenosa para el dolor posoperatorio.

Después de obtener un consentimiento informado firmado, los pacientes participantes serán asignados al azar mediante números aleatorios generados por computadora al grupo de control para recibir bloqueo continuo del plano del erector de la columna (en el caso de cirugía torácica) o bloqueo continuo del cuadrado lumbar (en el caso de cirugía abdominal) , o el grupo de tratamiento para recibir un bloqueo del plano del erector de la columna de una sola inyección (en el caso de la cirugía torácica) o un bloqueo del cuadrado lumbar de una sola inyección (en el caso de la cirugía abdominal) con infusión intravenosa posoperatoria de lidocaína. Los sujetos serán aleatorizados en una proporción de 1:1. La aleatorización se realizará a través de un sobre opaco que contiene la asignación del grupo de tratamiento que se entregará al anestesiólogo que realiza el bloqueo previa firma del consentimiento informado. Los procedimientos se llevarán a cabo en el área de bloques preoperatorios de UPMC Shadyside. La duración esperada de los procedimientos de bloqueo nervioso es de 10 a 20 minutos.

Si el paciente es aleatorizado al grupo de bloqueo nervioso continuo y se someterá a una cirugía torácica, un anestesiólogo del Servicio de dolor perioperatorio intervencionista agudo (AIPPS) administrará el bloqueo con este enfoque:

Abordaje de bloqueo ESP continuo: el paciente se colocará en posición sentada con el lado o los lados que se bloquearán marcados. La apófisis espinosa T5 se identificará por palpación comenzando con C7 y continuando caudalmente. C7 es la apófisis espinosa más prominente anatómicamente. El proceso espinoso T5 se marcará con un rotulador. La zona del bloque se limpiará con solución de clorhexidina al 2%. Todo el procedimiento de bloqueo se realiza bajo estricta técnica aséptica. Se colocará una sonda de ultrasonido cubierta con una cubierta de sonda estéril en la apófisis espinosa T5 en una orientación cefálica a caudal y se moverá lateralmente hasta que se identifique la apófisis transversa T5. Se administrarán 1-2ml de lidocaína al 1% justo encima de la sonda de ultrasonido para la infiltración cutánea local. Luego, se insertará una aguja Tuohy de calibre 18 en un plano en dirección cefálica a caudal bajo visualización de ultrasonido hasta que la punta de la aguja toque el proceso transverso T5. El proceso transverso T5 es el objetivo anatómico de este bloque. A continuación, se inyectarán 20ml de ropivacaína al 0,5% mediante inyección fraccionada lenta, aspirando cada 5ml para asegurar que la punta de la aguja no quede intravascular. La extensión del anestésico local en el plano adecuado se confirmará con ecografía. Una vez completada la inyección, se insertará un catéter no estimulante de calibre 20 a través de la aguja Tuohy. La colocación de la punta del catéter se confirmará con ultrasonido. Si se van a realizar bloqueos bilaterales, el procedimiento se repetirá en el lado contralateral. A la llegada del paciente a la PACU, se iniciará una infusión continua de lidocaína al 0,25 % a 10 ml/h por lado bloqueado a través del catéter ESP y se continuará durante 72 horas o hasta 12 horas antes del alta del paciente.

Si el paciente es aleatorizado al grupo de bloqueo nervioso continuo y se someterá a una cirugía abdominal, un anestesiólogo del Servicio de dolor perioperatorio intervencionista agudo (AIPPS) administrará el bloqueo con este enfoque:

Abordaje de Bloqueo QL Continuo: Se colocará al paciente en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba y el lado o lados a bloquear marcados. La zona del bloque se limpiará con solución de clorhexidina al 2%. Todo el procedimiento de bloqueo se realiza bajo estricta técnica aséptica. Transversalmente entre la cresta ilíaca y el reborde costal a la altura de la línea axilar anterior se colocará una sonda de ecografía recubierta con un cobertor estéril y se tensará los tres músculos de la pared abdominal anterolateral (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen). identificado. Luego, la sonda se moverá hacia atrás hasta que el músculo transverso del abdomen (TAM) se estreche en su aponeurosis aproximadamente al nivel de la línea axilar posterior, y posteriormente a esto, se ubicará la intersección de la fascia transversalis con el lado lateral del músculo QL. identificado. A continuación, se insertará una aguja Tuohy de calibre 18 en el plano en dirección anterior a posterior hasta que la punta de la aguja se visualice en la intersección de la fascia transversalis con el lado lateral del músculo QL. La intersección de la fascia transversalis con el lado lateral del músculo QL es el objetivo anatómico de este bloqueo. Una vez que se completa la inyección inicial de anestésico local, se insertará un catéter no estimulante de calibre 20 a través de la aguja Tuohy. La colocación de la punta del catéter se confirmará con ultrasonido. Si se van a realizar bloqueos bilaterales, se reposicionará al paciente, se limpiará y preparará de forma estrictamente aséptica la zona a bloquear como se ha descrito anteriormente, y luego se repetirá el procedimiento en el lado contralateral. A la llegada del paciente a la PACU, se iniciará una infusión continua de lidocaína al 0,25 % a 10 ml/h por lado bloqueado a través del catéter QLB y se continuará durante 72 horas o hasta 12 horas antes del alta del paciente.

Si el paciente es aleatorizado al grupo de bloque único más lidocaína IV y se someterá a una cirugía torácica, un anestesiólogo del Servicio de dolor perioperatorio intervencionista agudo (AIPPS) administrará el bloqueo con este enfoque:

Bloque ESP de disparo único con enfoque posoperatorio de lidocaína IV: se utilizará la misma técnica descrita para el CESP, excepto que en este caso se realizará un solo bloqueo ESP. Se utilizará una aguja Tuohy de calibre 22 para realizar estos bloqueos. Después del posicionamiento adecuado de la aguja se depositarán 20ml de ropivacaína al 0,5% más dexametasona 4mg más dexmedetomidina 30mcg. En la sala de recuperación se iniciará una infusión de lidocaína IV a 50 mg/h durante 72 horas o hasta 12 horas antes del alta del paciente.

Si el paciente es aleatorizado al grupo de bloque único más lidocaína IV y se someterá a una cirugía abdominal, un anestesiólogo del Servicio de dolor perioperatorio intervencionista agudo (AIPPS) administrará el bloqueo con este enfoque:

Bloque QL de disparo único con enfoque posoperatorio de lidocaína IV: se utilizará la misma técnica descrita para el CQL, excepto que se realizará un bloqueo QL único. Se utilizará una aguja Tuohy de calibre 22 para realizar estos bloqueos. Después del correcto posicionamiento de la aguja se depositarán 20ml de ropivacaína al 0,5% más 4mg dexametasona, más 20mcg dexmedetomidina por sitio de inyección (30mcg si solo bloqueo unilateral). A la llegada del paciente a la PACU, se iniciará una infusión continua de lidocaína intravenosa a 50 mg/h y se continuará durante 72 horas o hasta 12 horas antes del alta del paciente.

Manejo anestésico: ambos grupos de tratamiento recibirán la técnica anestésica estándar y la técnica analgésica multimodal en nuestra institución, incluida la gabapentina preoperatoria de 300 mg por vía oral y el paracetamol de 1000 mg por vía oral, la infusión intraoperatoria de propofol con anestésico general combinado con una dosis subanestésica de infusión de ketamina IV, dexmedetomidina IV infusión, paracetamol intravenoso y evitar los opiáceos intraoperatorios. El manejo del dolor postoperatorio también seguirá el protocolo estándar, utilizando hidromorfona IV (0,2-0,3 mg) y oxicodona VO (5-10 mg) a petición del paciente para dolor moderado a intenso (EVA > 5), ketamina programada 20-50 mg VO q 8hrs por 48hrs, paracetamol programado 1000mg IV o PO cada 6hrs, gabapentina programada 100-300mg PO al acostarse, y dexmedetomidina infusión 0.2mcg/kg/hr IV por 24 horas si el paciente está ubicado en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Después de la cirugía, el equipo de investigación cegado seguirá al paciente para determinar la incidencia de eventos adversos, así como la recopilación de las medidas de resultado primarias y secundarias. La evaluación del dolor la realizarán las enfermeras en la PACU y en el piso utilizando la escala numérica de calificación del dolor, donde 0 significa que no hay dolor y 10 que significa el peor dolor posible. El consumo de medicamentos opioides, las puntuaciones de dolor, el consumo de medicamentos anestésicos locales, los niveles de lidocaína sérica y los efectos adversos se registrarán en hojas de trabajo incluidas en las carpetas de investigación de los pacientes, y cada participante del estudio tendrá su propia carpeta de investigación identificada solo por el número de estudio del paciente asignado al azar.

El coordinador de investigación responsable de la recopilación de datos permanecerá cegado a la asignación del grupo del paciente y no dejará de estarlo durante el proceso de recopilación de datos porque los datos se recopilarán del historial médico del paciente y no implicarán la observación física del paciente (que de lo contrario daría lugar a anulación del cegamiento, ya que la presencia o ausencia de un catéter perineural y el estado de la bomba del paciente harían obvia la asignación del grupo). Sin embargo, esta información no se podrá obtener al recopilar datos de la historia clínica. No es posible cegar al personal de enfermería o al paciente a la asignación del grupo del paciente porque la presencia o ausencia de un catéter perineural visible hará que la asignación del grupo sea obvia.