Blocco del blocco nervoso continuo vs combinazione di blocco singolo più lidocaina endovenosa per il dolore postoperatorio.

Dopo aver ottenuto un consenso informato firmato, i pazienti partecipanti saranno randomizzati in base a numeri casuali generati dal computer al gruppo di controllo per ricevere il blocco continuo dell'Erector Spinae Plane (nel caso di chirurgia toracica) o il blocco continuo del Quadratus Lumborum (nel caso di chirurgia addominale) , o il gruppo di trattamento che riceve il blocco del piano Erector Spinae Plane a singola iniezione (nel caso di chirurgia toracica) o il blocco del Quadratus Lumborum a singola iniezione (nel caso di chirurgia addominale) con infusione endovenosa postoperatoria di lidocaina. I soggetti saranno randomizzati in un rapporto 1:1. La randomizzazione avverrà tramite una busta opaca contenente l'assegnazione del gruppo di trattamento che verrà consegnata all'anestesista che esegue il blocco dopo la firma del consenso informato. Le procedure si svolgeranno nell'area del blocco preoperatorio di UPMC Shadyside. La durata prevista delle procedure di blocco nervoso è di 10-20 minuti.

Se il paziente viene randomizzato al gruppo di blocco nervoso continuo e viene sottoposto a chirurgia toracica, un anestesista dell'Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) somministrerà il blocco con questo approccio:

Approccio di blocco ESP continuo: il paziente verrà posizionato in posizione seduta con il lato o i lati da bloccare contrassegnati. Il processo spinoso T5 sarà identificato dalla palpazione a partire da C7 e proseguendo caudale. C7 è il processo spinoso più prominente anatomicamente. Il processo spinoso T5 verrà contrassegnato con un pennarello. L'area del blocco verrà pulita utilizzando una soluzione di clorexidina al 2%. L'intera procedura di blocco viene eseguita con una rigorosa tecnica asettica. Una sonda ecografica coperta da un coprisonda sterile verrà posizionata sul processo spinoso T5 in un orientamento da cefalico a caudale e spostata lateralmente fino a identificare il processo trasversale T5. 1-2 ml di lidocaina all'1% verranno somministrati appena sopra la sonda ecografica per l'infiltrazione cutanea locale. Un ago di Tuohy calibro 18 verrà quindi inserito in piano in direzione cefalica-caudale sotto visualizzazione ecografica fino a quando la punta dell'ago tocca il processo trasversale T5. Il processo trasverso T5 è l'obiettivo anatomico per questo blocco. Verranno quindi iniettati 20 ml di ropivacaina allo 0,5% utilizzando un'iniezione frazionata lenta, aspirando ogni 5 ml per garantire che la punta dell'ago non sia intravascolare. La diffusione dell'anestetico locale nel piano appropriato sarà confermata con l'ecografia. Una volta completata l'iniezione, verrà inserito un catetere non stimolante di calibro 20 attraverso l'ago di Tuohy. Il posizionamento della punta del catetere sarà confermato con l'ecografia. Se devono essere eseguiti blocchi bilaterali, la procedura verrà quindi ripetuta sul lato controlaterale. All'arrivo del paziente in PACU, verrà avviata un'infusione continua di lidocaina allo 0,25% a 10 ml/ora per lato bloccata tramite catetere ESP e proseguita per 72 ore o fino a 12 ore prima della dimissione del paziente.

Se il paziente viene randomizzato al gruppo di blocco nervoso continuo e viene sottoposto a chirurgia addominale, un anestesista dell'Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) somministrerà il blocco con questo approccio:

Approccio di blocco QL continuo: il paziente verrà posizionato in posizione di decubito laterale con il lato da bloccare rivolto verso l'alto e il lato o i lati da bloccare contrassegnati. L'area del blocco verrà pulita utilizzando una soluzione di clorexidina al 2%. L'intera procedura di blocco viene eseguita con una rigorosa tecnica asettica. Una sonda ecografica ricoperta da un coprisonda sterile verrà posizionata trasversalmente tra la cresta iliaca e il margine costale a livello della linea ascellare anteriore e verranno rilevati i tre muscoli della parete addominale anterolaterale (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome). identificato. La sonda verrà quindi spostata posteriormente fino a quando il muscolo trasverso dell'addome (TAM) si assottiglia nella sua aponeurosi approssimativamente a livello della linea ascellare posteriore, e posteriormente a questa l'intersezione della fascia trasversalis con il lato laterale del muscolo QL sarà identificato. Un ago di Tuohy calibro 18 verrà quindi inserito in piano in direzione anteriore-posteriore fino a visualizzare la punta dell'ago all'intersezione della fascia trasversalis con il lato laterale del muscolo QL. L'intersezione della fascia trasversalis con il lato laterale del muscolo QL è l'obiettivo anatomico per questo blocco. Una volta completata l'iniezione iniziale di anestetico locale, verrà inserito un catetere non stimolante di calibro 20 attraverso l'ago di Tuohy. Il posizionamento della punta del catetere sarà confermato con l'ecografia. Se devono essere eseguiti blocchi bilaterali, il paziente verrà riposizionato, l'area da bloccare verrà pulita e preparata in modo rigorosamente asettico come descritto sopra, e la procedura verrà quindi ripetuta sul lato controlaterale. All'arrivo del paziente in PACU, verrà avviata un'infusione continua di lidocaina allo 0,25% a 10 ml/ora per lato bloccata tramite catetere QLB e proseguita per 72 ore o fino a 12 ore prima della dimissione del paziente.

Se il paziente viene randomizzato al gruppo con blocco singolo più lidocaina IV e si sta sottoponendo a chirurgia toracica, un anestesista dell'Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) somministrerà il blocco con questo approccio:

Blocco ESP a colpo singolo con approccio postoperatorio alla lidocaina IV: verrà utilizzata la stessa tecnica descritta per il CESP, tranne per il fatto che in questo caso verrà eseguito un blocco ESP singolo. Per eseguire questi blocchi verrà utilizzato un ago di Tuohy calibro 22. Dopo il corretto posizionamento dell'ago verranno depositati 20 ml di ropivacaina 0,5% più, 4 mg di desametasone, più 30 mcg di dexmedetomidina. Nella sala di risveglio un'infusione di lidocaina EV a 50 mg/ora deve essere iniziata per 72 ore o fino a 12 ore prima della dimissione del paziente.

Se il paziente viene randomizzato al gruppo con blocco singolo più lidocaina endovenosa ed è sottoposto a chirurgia addominale, un anestesista dell'Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) somministrerà il blocco con questo approccio:

Blocco QL a colpo singolo con approccio postoperatorio alla lidocaina IV: verrà utilizzata la stessa tecnica descritta per il CQL, tranne per il fatto che verrà eseguito un singolo blocco QL. Per eseguire questi blocchi verrà utilizzato un ago di Tuohy calibro 22. Dopo il corretto posizionamento dell'ago verranno depositati 20 ml di ropivacaina 0,5% più, 4 mg di desametasone, più 20 mcg di dexmedetomidina per sito di iniezione (30 mcg se solo blocco unilaterale). All'arrivo del paziente in PACU, verrà iniziata un'infusione continua di lidocaina per via endovenosa a 50 mg/ora e proseguita per 72 ore o fino a 12 ore prima della dimissione del paziente.

Gestione anestetica: entrambi i gruppi di trattamento riceveranno la tecnica anestetica standard e la tecnica analgesica multimodale presso il nostro istituto, tra cui gabapentin 300 mg PO preoperatorio e paracetamolo 1000 mg PO, anestetico generale intraoperatorio a base di infusione di propofol combinato con infusione di ketamina IV a dose sub-anestetica, dexmedetomidina IV infusione, paracetamolo EV ed evitare gli oppioidi intraoperatori. Anche la gestione del dolore postoperatorio seguirà il protocollo standard, utilizzando idromorfone EV (0,2-0,3 mg) e ossicodone PO (5-10 mg) su richiesta del paziente per dolore da moderato a severo (VAS >5), ketamina programmata 20-50 mg PO q 8 ore per 48 ore, paracetamolo programmato 1000 mg EV o PO ogni 6 ore, gabapentin programmato 100-300 mg PO prima di coricarsi e infusione di dexmedetomidina 0,2 mcg/kg/ora EV per 24 ore se il paziente si trova nell'unità di terapia intensiva.

Dopo l'intervento chirurgico, il paziente sarà seguito dal gruppo di ricerca in cieco per l'incidenza di eventi avversi, nonché per la raccolta delle misure di esito primarie e secondarie. La valutazione del dolore verrà effettuata dagli infermieri nel PACU e sul pavimento utilizzando la scala numerica di valutazione del dolore, dove 0 significa nessun dolore e 10 significa il peggior dolore possibile. Il consumo di farmaci oppioidi, i punteggi del dolore, il consumo di farmaci anestetici locali, i livelli sierici di lidocaina e gli effetti avversi saranno registrati su fogli di lavoro inclusi nelle cartelle di ricerca dei pazienti, con ogni partecipante allo studio che avrà la propria cartella di ricerca identificata solo dal numero di studio del paziente assegnato in modo casuale.

Il coordinatore della ricerca responsabile della raccolta dei dati rimarrà all'oscuro dell'allocazione del gruppo del paziente e non verrà aperto durante il processo di raccolta dei dati perché i dati saranno raccolti dalla cartella clinica del paziente e non comporteranno l'osservazione fisica del paziente (che altrimenti risulterebbe in non in cieco poiché la presenza o l'assenza di un catetere perineurale e lo stato della pompa del paziente renderebbero ovvia l'assegnazione del gruppo). Tuttavia, queste informazioni non saranno ottenibili durante la raccolta dei dati dalla cartella clinica. Non è possibile accecare il personale infermieristico o il paziente rispetto all'allocazione di gruppo del paziente perché la presenza o l'assenza di un catetere perineurale visibile renderà evidente l'allocazione di gruppo.