Bloqueio contínuo do nervo versus combinação de bloco único mais lidocaína intravenosa para dor pós-operatória.

Depois de obter um consentimento informado assinado, os pacientes participantes serão randomizados por números aleatórios gerados por computador para o grupo controle para receber bloqueio contínuo do plano eretor da espinha (no caso de cirurgia torácica) ou bloqueio contínuo do quadrado lombar (no caso de cirurgia abdominal) , ou o grupo de tratamento para receber bloqueio do Plano Eretor da Espinha com injeção única (no caso de cirurgia torácica) ou bloqueio do Quadrado Lombo com injeção única (no caso de cirurgia abdominal) com infusão intravenosa de lidocaína no pós-operatório. Os indivíduos serão randomizados em uma proporção de 1:1. A randomização ocorrerá por meio de um envelope opaco contendo a alocação do grupo de tratamento que será entregue ao anestesiologista que realizará o bloqueio após a assinatura do consentimento informado. Os procedimentos serão realizados na área do bloco pré-operatório UPMC Shadyside. A duração esperada dos procedimentos de bloqueio do nervo é de 10 a 20 minutos.

Se o paciente for randomizado para o grupo de bloqueio nervoso contínuo e for submetido a cirurgia torácica, um anestesiologista do Serviço de Dor Perioperatória de Intervenção Aguda (AIPPS) administrará o bloqueio com esta abordagem:

Abordagem contínua de bloqueio ESP: O paciente será posicionado na posição sentada com o lado ou lados a serem bloqueados marcados. O processo espinhoso T5 será identificado por palpação começando com C7 e continuando caudal. C7 é o processo espinhoso mais proeminente anatomicamente. O processo espinhoso T5 será marcado com caneta marcadora. A área do bloco será limpa com solução de clorexidina a 2%. Todo o procedimento de bloqueio é realizado sob rigorosa técnica asséptica. Uma sonda de ultrassom coberta por uma capa de sonda estéril será colocada no processo espinhoso de T5 em uma orientação cefálica para caudal e movida lateralmente até que o processo transverso de T5 seja identificado. 1-2ml de lidocaína a 1% serão administrados logo acima da sonda de ultrassom para infiltração cutânea local. Uma agulha Tuohy de calibre 18 será então inserida no plano em uma direção cefálica para caudal sob visualização de ultrassom até que a ponta da agulha toque o processo transverso de T5. O processo transverso de T5 é o alvo anatômico desse bloqueio. 20ml de ropivacaína a 0,5% serão então injetados usando injeção fracionada lenta, aspirando a cada 5ml para garantir que a ponta da agulha não seja intravascular. A dispersão do anestésico local no plano apropriado será confirmada com ultrassom. Uma vez concluída a injeção, um cateter não estimulante de calibre 20 será inserido através da agulha Tuohy. A colocação da ponta do cateter será confirmada com ultrassom. Se forem realizados bloqueios bilaterais, o procedimento será repetido no lado contralateral. Após a chegada do paciente à SRPA, uma infusão contínua de lidocaína 0,25% a 10ml/h por lado bloqueado via cateter ESP será iniciada e continuada por 72 horas ou até 12 horas antes da alta do paciente.

Se o paciente for randomizado para o grupo de bloqueio nervoso contínuo e for submetido a cirurgia abdominal, um anestesiologista do Serviço de Dor Perioperatória de Intervenção Aguda (AIPPS) administrará o bloqueio com esta abordagem:

Abordagem contínua do bloqueio QL: O paciente será posicionado em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado voltado para cima e o lado ou lados a serem bloqueados marcados. A área do bloco será limpa com solução de clorexidina a 2%. Todo o procedimento de bloqueio é realizado sob rigorosa técnica asséptica. Uma sonda de ultrassom envolta em capa de sonda estéril será colocada transversalmente entre a crista ilíaca e o rebordo costal ao nível da linha axilar anterior e os três músculos da parede anterolateral do abdome (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome) serão identificado. A sonda será então movida posteriormente até que o músculo transverso do abdome (TAM) afunile em sua aponeurose aproximadamente no nível da linha axilar posterior, e posteriormente a esta a interseção da fáscia transversalis com o lado lateral do músculo QL será identificado. Uma agulha Tuohy de calibre 18 será então inserida no plano na direção anterior para posterior até que a ponta da agulha seja visualizada na interseção da fáscia transversalis com o lado lateral do músculo QL. A intersecção da fáscia transversalis com o lado lateral do músculo QL é o alvo anatômico para este bloqueio. Uma vez concluída a injeção inicial de anestésico local, um cateter não estimulante de calibre 20 será inserido através da agulha Tuohy. A colocação da ponta do cateter será confirmada com ultrassom. Se forem realizados bloqueios bilaterais, o paciente será reposicionado, a área a ser bloqueada será limpa e preparada de forma rigorosamente asséptica conforme descrito acima, e o procedimento será repetido no lado contralateral. Após a chegada do paciente à SRPA, uma infusão contínua de Lidocaína 0,25% a 10ml/h por lado bloqueado via cateter QLB será iniciada e continuada por 72 horas ou até 12 horas antes da alta do paciente.

Se o paciente for randomizado para o grupo de bloqueio único mais lidocaína IV e for submetido a cirurgia torácica, um anestesiologista do Serviço de Dor Perioperatória de Intervenção Aguda (AIPPS) administrará o bloqueio com esta abordagem:

Bloqueio ESP de injeção única com abordagem pós-operatória de lidocaína IV: A mesma técnica descrita para o CESP será usada, exceto que, neste caso, um único bloqueio ESP será realizado. Uma agulha Tuohy de calibre 22 será usada para realizar esses bloqueios. Após o correto posicionamento da agulha serão depositados 20ml de ropivacaína 0,5% mais, 4mg dexametasona mais 30mcg dexmedetomidina. Na sala de recuperação deve ser iniciada infusão de lidocaína IV a 50mg/h por 72 horas ou até 12 horas antes da alta do paciente.

Se o paciente for randomizado para o grupo de bloqueio único mais lidocaína IV e for submetido a cirurgia abdominal, um anestesiologista do Serviço de Dor Perioperatória de Intervenção Aguda (AIPPS) administrará o bloqueio com esta abordagem:

Bloqueio QL de injeção única com abordagem pós-operatória de lidocaína IV: A mesma técnica descrita para o CQL será usada, exceto que um único bloqueio QL será realizado. Uma agulha Tuohy de calibre 22 será usada para realizar esses bloqueios. Após o posicionamento adequado da agulha, serão depositados 20ml de ropivacaína 0,5% mais, 4mg dexametasona, mais 20mcg de dexmedetomidina por local de injeção (30mcg se apenas bloqueio unilateral). Após a chegada do paciente à SRPA, uma infusão contínua de lidocaína intravenosa a 50mg/h será iniciada e continuada por 72 horas ou até 12 horas antes da alta do paciente.

Manejo anestésico: Ambos os grupos de tratamento receberão a técnica anestésica padrão e a técnica analgésica multimodal em nossa instituição, incluindo gabapentina pré-operatória 300mg PO e acetaminofeno 1000mg PO, anestésico geral intraoperatório baseado em infusão de propofol combinado com dose sub-anestésica IV infusão de cetamina, IV dexmedetomidina infusão, acetaminofeno IV e evitar opioides intraoperatórios. O manejo da dor pós-operatória também seguirá o protocolo padrão, usando hidromorfona IV (0,2-0,3 mg) e oxicodona PO (5-10 mg) a pedido do paciente para dor moderada a intensa (VAS >5), cetamina programada 20-50mg PO q 8h por 48h, paracetamol programado 1000mg IV ou PO a cada 6h, gabapentina programada 100-300mg PO ao deitar e infusão de dexmedetomidina 0,2mcg/kg/h IV por 24 horas se o paciente estiver localizado na Unidade de Terapia Intensiva.

Após a cirurgia, o paciente será acompanhado pela equipe de pesquisa cega para incidência de eventos adversos, bem como a coleta das medidas de desfecho primário e secundário. A avaliação da dor será feita por enfermeiras na SRPA e no andar, usando a Escala Numérica de Dor, com 0 significando nenhuma dor e 10 significando a pior dor possível. O consumo de medicamentos opioides, os escores de dor, o consumo de medicamentos anestésicos locais, os níveis séricos de lidocaína e os efeitos adversos serão registrados em planilhas incluídas nas pastas de pesquisa do paciente, com cada participante do estudo tendo sua própria pasta de pesquisa identificada apenas pelo número de estudo do paciente atribuído aleatoriamente.

O coordenador da pesquisa responsável pela coleta de dados permanecerá cego em relação à alocação do grupo do paciente e não perderá o sigilo durante o processo de coleta de dados porque os dados serão coletados do prontuário do paciente e não envolverão observação física do paciente (o que, de outra forma, resultaria em não cegamento, uma vez que a presença ou ausência de um cateter perineural e o status da bomba do paciente tornariam a alocação do grupo óbvia). No entanto, essas informações não serão obtidas quando da coleta de dados do prontuário. Não é possível cegar a equipe de enfermagem ou o paciente quanto à alocação do grupo do paciente porque a presença ou ausência de um cateter perineural visível tornará a alocação do grupo óbvia.