Kontinuierliche Nervenblockade vs. Kombination aus Einzelblock plus intravenösem Lidocain bei postoperativen Schmerzen.

Nach Erhalt einer unterschriebenen Einverständniserklärung werden die teilnehmenden Patienten durch computergenerierte Zufallszahlen entweder der Kontrollgruppe zugeteilt, um eine kontinuierliche Erector-Spinae-Plane-Blockierung (im Falle einer Thoraxoperation) oder eine kontinuierliche Quadratus-Lumborum-Blockierung (im Falle einer Bauchoperation) zu erhalten. , oder die Behandlungsgruppe erhält eine Blockade mit Erector Spinae Plane (bei Thoraxoperationen) oder eine Quadratus-Lumborum-Blockade (bei Bauchoperationen) mit postoperativer intravenöser Lidocain-Infusion. Die Probanden werden im Verhältnis 1:1 randomisiert. Die Randomisierung erfolgt über einen undurchsichtigen Umschlag mit der Behandlungsgruppenzuordnung, der dem Anästhesisten, der die Blockierung durchführt, nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung ausgehändigt wird. Die Eingriffe finden im präoperativen Blockbereich des UPMC Shadyside statt. Die erwartete Dauer von Nervenblockadeverfahren beträgt 10-20 Minuten.

Wenn der Patient in die Gruppe der kontinuierlichen Nervenblockade randomisiert wird und sich einer Thoraxoperation unterzieht, wird ein Anästhesist des Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) die Blockade mit diesem Ansatz durchführen:

Kontinuierlicher ESP-Block-Ansatz: Der Patient wird in sitzender Position positioniert, wobei die zu blockierende Seite oder die zu blockierenden Seiten markiert sind. Der T5-Dornfortsatz wird durch Palpation identifiziert, beginnend mit C7 und weiter kaudal. C7 ist anatomisch der prominenteste Dornfortsatz. Der Dornfortsatz T5 wird mit einem Markierungsstift markiert. Der Blockbereich wird mit 2%iger Chlorhexidinlösung gereinigt. Das gesamte Blockverfahren wird unter streng aseptischer Technik durchgeführt. Eine mit einer sterilen Sondenhülle bedeckte Ultraschallsonde wird am Dornfortsatz T5 in einer kranialen bis kaudalen Ausrichtung platziert und seitlich bewegt, bis der Querfortsatz T5 identifiziert wird. 1-2 ml 1%iges Lidocain werden direkt über der Ultraschallsonde zur lokalen Hautinfiltration verabreicht. Eine 18-Gauge-Tuohy-Nadel wird dann unter Ultraschallsichtung in einer Ebene von kranial nach kaudal eingeführt, bis die Nadelspitze den T5-Querfortsatz berührt. Der T5-Querfortsatz ist das anatomische Ziel für diese Blockade. 20 ml 0,5 % Ropivacain werden dann mit langsamer fraktionierter Injektion injiziert, wobei alle 5 ml aspiriert werden, um sicherzustellen, dass die Nadelspitze nicht intravaskulär ist. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in der entsprechenden Ebene wird mit Ultraschall bestätigt. Sobald die Injektion abgeschlossen ist, wird ein nicht stimulierender 20-Gauge-Katheter durch die Tuohy-Nadel eingeführt. Die Platzierung der Katheterspitze wird mit Ultraschall bestätigt. Wenn bilaterale Blockaden durchgeführt werden sollen, wird der Eingriff anschließend auf der kontralateralen Seite wiederholt. Bei der Ankunft des Patienten in der PACU wird eine kontinuierliche Infusion von 0,25 % Lidocain mit 10 ml/h pro Seite, blockiert über einen ESP-Katheter, eingeleitet und 72 Stunden oder bis 12 Stunden vor der Entlassung des Patienten fortgesetzt.

Wenn der Patient in die Gruppe der kontinuierlichen Nervenblockade randomisiert wird und sich einer Bauchoperation unterzieht, wird ein Anästhesist des Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) die Blockade mit diesem Ansatz durchführen:

Kontinuierlicher QL-Block-Ansatz: Der Patient wird in Seitenlage positioniert, wobei die zu blockierende Seite nach oben zeigt und die zu blockierende(n) Seite(n) markiert sind. Der Blockbereich wird mit 2%iger Chlorhexidinlösung gereinigt. Das gesamte Blockverfahren wird unter streng aseptischer Technik durchgeführt. Ein mit einer sterilen Schallkopfhülle umhüllter Ultraschallkopf wird quer zwischen Beckenkamm und Rippenrand auf Höhe der vorderen Axillarlinie platziert und die drei Muskeln der anterolateralen Bauchdecke (Schrägwand außen, Bauchmuskel innen und Bauchmuskel) liegen identifiziert. Anschließend wird die Sonde nach posterior bewegt, bis der M. transversus abdominis (TAM) etwa auf Höhe der hinteren Axillarlinie in seine Aponeurose ausläuft und posterior davon der Schnittpunkt der Fascia transversalis mit der lateralen Seite des M. QL liegt identifiziert. Dann wird eine 18-Gauge-Tuohy-Nadel in einer Ebene von anterior nach posterior eingeführt, bis die Spitze der Nadel am Schnittpunkt der Fascia transversalis mit der lateralen Seite des QL-Muskels sichtbar ist. Der Schnittpunkt der Fascia transversalis mit der lateralen Seite des QL-Muskels ist das anatomische Ziel für diese Blockade. Sobald die anfängliche Injektion des Lokalanästhetikums abgeschlossen ist, wird ein nicht stimulierender 20-Gauge-Katheter durch die Tuohy-Nadel eingeführt. Die Platzierung der Katheterspitze wird mit Ultraschall bestätigt. Sollen beidseitige Blockaden durchgeführt werden, wird der Patient umgelagert, der zu blockierende Bereich wie oben beschrieben streng aseptisch gereinigt und aufbereitet und der Eingriff dann auf der kontralateralen Seite wiederholt. Bei der Ankunft des Patienten in der PACU wird eine kontinuierliche Infusion von 0,25 % Lidocain mit 10 ml/h pro Seite, blockiert über einen QLB-Katheter, eingeleitet und 72 Stunden oder bis 12 Stunden vor der Entlassung des Patienten fortgesetzt.

Wenn der Patient in die Einzelblock-plus-IV-Lidocain-Gruppe randomisiert wird und sich einer Thoraxoperation unterzieht, wird ein Anästhesist des Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) den Block mit diesem Ansatz verabreichen:

Einzelschuss-ESP-Block mit postoperativem IV-Lidocain-Ansatz: Es wird die gleiche Technik wie beim CESP verwendet, außer dass in diesem Fall ein Einzel-ESP-Block durchgeführt wird. Für diese Blöcke wird eine 22 Gauge Tuohy-Nadel verwendet. Nach der korrekten Platzierung der Nadel werden 20 ml 0,5 % Ropivacain plus, 4 mg Dexamethason plus 30 µg Dexmedetomidin deponiert. Im Aufwachraum wird eine intravenöse Lidocain-Infusion mit 50 mg/h für 72 Stunden oder bis 12 Stunden vor der Entlassung des Patienten eingeleitet.

Wenn der Patient in die Einzelblock-plus-IV-Lidocain-Gruppe randomisiert wird und sich einer Bauchoperation unterzieht, wird ein Anästhesist des Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) den Block mit diesem Ansatz verabreichen:

Single-Shot-QL-Block mit postoperativem IV-Lidocain-Ansatz: Dieselbe Technik, die für den CQL beschrieben wurde, wird verwendet, mit der Ausnahme, dass ein einzelner QL-Block durchgeführt wird. Für diese Blöcke wird eine 22 Gauge Tuohy-Nadel verwendet. Nach der korrekten Positionierung der Nadel werden 20 ml 0,5 % Ropivacain plus, 4 mg Dexamethason plus 20 µg Dexmedetomidin pro Injektionsstelle (30 µg bei nur einseitiger Blockade) deponiert. Bei der Ankunft des Patienten in der PACU wird eine kontinuierliche Infusion von intravenösem Lidocain mit 50 mg/h eingeleitet und 72 Stunden lang oder bis 12 Stunden vor der Entlassung des Patienten fortgesetzt.

Anästhesiemanagement: Beide Behandlungsgruppen erhalten die Standard-Anästhesietechnik und multimodale Analgesietechnik in unserer Einrichtung, einschließlich präoperativer Gabapentin 300 mg p.o. und Paracetamol 1000 mg p.o., intraoperative i.v. Propofol-Infusions-basierte Vollnarkose kombiniert mit subanästhetischer Dosis i.v. Ketamin-Infusion, i.v. Dexmedetomidin Infusion, IV Paracetamol und Vermeidung von intraoperativen Opioiden. Die postoperative Schmerzbehandlung folgt ebenfalls dem Standardprotokoll, wobei Hydromorphon i.v. (0,2–0,3 mg) und Oxycodon p.o. (5–10 mg) auf Wunsch des Patienten bei mäßigen bis starken Schmerzen (VAS >5) verwendet werden, Ketamin 20–50 mg p.o. q 8 Stunden für 48 Stunden, planmäßig Paracetamol 1000 mg i.v. oder p.o. alle 6 h, planmäßig Gabapentin 100–300 mg p.o. vor dem Schlafengehen und Dexmedetomidin-Infusion 0,2 mcg/kg/h i.v. für 24 Stunden, wenn sich der Patient auf der Intensivstation befindet.

Nach der Operation wird der Patient vom verblindeten Forschungsteam auf das Auftreten unerwünschter Ereignisse sowie auf die Erfassung der primären und sekundären Ergebnismessungen untersucht. Die Schmerzbewertung wird von Pflegekräften in der PACU und auf dem Boden anhand einer numerischen Schmerzbewertungsskala vorgenommen, wobei 0 keine Schmerzen und 10 größtmögliche Schmerzen bedeutet. Opioid-Medikamentenverbrauch, Schmerzwerte, Lokalanästhetikum-Medikamentenverbrauch, Lidocainspiegel im Serum und Nebenwirkungen werden auf Arbeitsblättern aufgezeichnet, die in den Patientenordnern enthalten sind, wobei jeder Studienteilnehmer seinen eigenen Forschungsordner hat, der nur durch eine zufällig zugewiesene Patientenstudiennummer identifiziert wird.

Der für die Datenerhebung verantwortliche Forschungskoordinator bleibt gegenüber der Gruppenzuordnung des Patienten verblindet und wird während des Datenerhebungsprozesses nicht entblindet, da die Daten aus der Krankenakte des Patienten erfasst werden und keine physische Beobachtung des Patienten beinhalten (was andernfalls dazu führen würde Entblindung, da das Vorhandensein oder Fehlen eines perineuralen Katheters und der Pumpenstatus des Patienten die Gruppenzuordnung offensichtlich machen würden). Diese Informationen sind jedoch nicht erhältlich, wenn Daten aus der Krankenakte erhoben werden. Es ist nicht möglich, das Pflegepersonal oder den Patienten gegenüber der Gruppenzuordnung des Patienten zu verblinden, da das Vorhandensein oder Fehlen eines sichtbaren Perineuralkatheters die Gruppenzuordnung offensichtlich macht.