Kontinuální blokáda nervů vs. kombinace jednoho bloku plus intravenózního lidokainu pro pooperační bolest.

Po získání podepsaného informovaného souhlasu budou zúčastnění pacienti randomizováni počítačově generovanými náhodnými čísly buď do kontrolní skupiny, která obdrží kontinuální blokádu Erector Spinae Plane (v případě hrudní chirurgie) nebo kontinuální blokádu Quadratus Lumborum (v případě operace břicha). nebo léčebná skupina dostávat jednorázový blok Erector Spinae Plane (v případě hrudní chirurgie) nebo jednorázový blok Quadratus Lumborum (v případě břišní chirurgie) s pooperační intravenózní infuzí lidokainu. Subjekty budou náhodně rozděleny v poměru 1:1. Randomizace bude probíhat prostřednictvím neprůhledné obálky obsahující přidělení léčebné skupiny, která bude předána anesteziologovi provádějícímu blok po podepsání informovaného souhlasu. Procedury budou probíhat v prostoru předoperačního bloku UPMC Shadyside. Předpokládaná doba trvání procedur nervové blokády je 10-20 minut.

Pokud je pacient randomizován do skupiny s kontinuální nervovou blokádou a podstupuje hrudní chirurgii, anesteziolog na AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service) podá blok s tímto přístupem:

Nepřetržitý přístup k blokování ESP: Pacient bude umístěn v sedě s vyznačenou stranou nebo stranami, které mají být zablokovány. T5 trnový výběžek bude identifikován palpací počínaje C7 a pokračující caudad. C7 je anatomicky nejvýznamnější trnový výběžek. T5 trnový výběžek bude označen značkovacím perem. Oblast bloku bude vyčištěna pomocí 2% roztoku chlorhexidinu. Celý blokový postup se provádí za přísné aseptické techniky. Ultrazvuková sonda zakrytá sterilním krytem sondy bude umístěna na trnový výběžek T5 v cefalické až kaudadové orientaci a posunuta laterálně, dokud nebude identifikován příčný výběžek T5. 1-2ml 1% lidokainu se podá těsně nad ultrazvukovou sondou pro lokální kožní infiltraci. Tuohyho jehla 18 gauge pak bude zavedena v rovině v cefaládovém až kaudadském směru pod ultrazvukovou vizualizací, dokud se špička jehly nedotkne příčného výběžku T5. Příčný výběžek T5 je anatomickým cílem tohoto bloku. Poté bude injikováno 20 ml 0,5% ropivakainu pomocí pomalé frakcionované injekce, aspirace každých 5 ml, aby se zajistilo, že hrot jehly není intravaskulární. Rozšíření lokálního anestetika v příslušné rovině bude potvrzeno ultrazvukem. Po dokončení injekce se přes Tuohyho jehlu zavede nestimulační katetr 20 gauge. Umístění hrotu katétru bude potvrzeno ultrazvukem. Pokud mají být provedeny oboustranné blokády, bude se postup opakovat na kontralaterální straně. Po příjezdu pacienta na PACU bude zahájena kontinuální infuze 0,25% lidokainu rychlostí 10 ml/h na každou stranu zablokovanou prostřednictvím katetru ESP a bude pokračovat po dobu 72 hodin nebo do 12 hodin před propuštěním pacienta.

Pokud je pacient randomizován do skupiny s kontinuální nervovou blokádou a podstupuje břišní operaci, anesteziolog na AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service) podá blok s tímto přístupem:

Kontinuální QL blokový přístup: Pacient bude umístěn do laterální dekubitální polohy se stranou, která má být zablokována, směrem nahoru a označenou stranou nebo stranami, které mají být zablokovány. Oblast bloku bude vyčištěna pomocí 2% roztoku chlorhexidinu. Celý blokový postup se provádí za přísné aseptické techniky. Ultrazvuková sonda krytá sterilním krytem sondy bude umístěna transverzálně mezi hřeben kyčelního kloubu a okraj žeberní v úrovni přední axilární linie a tři svaly anterolaterální stěny břišní (externí šikmý, vnitřní šikmý a transversus abdominis). identifikované. Sonda se poté posune dozadu, až se m. transversus abdominis (TAM) zužuje do své aponeurózy přibližně na úrovni zadní axilární linie a za ní bude průsečík fascie transversalis s laterální stranou m. QL. identifikované. Tuohyho jehla 18 gauge pak bude zavedena v rovině v anteriorním až posteriorním směru, dokud není špička jehly viditelná v průsečíku transversalis fascie s laterální stranou QL svalu. Anatomickým cílem tohoto bloku je průsečík fascie transversalis s laterální stranou m. QL. Jakmile je úvodní injekce lokálního anestetika dokončena, zavede se Tuohyho jehlou nestimulační katetr 20 gauge. Umístění hrotu katétru bude potvrzeno ultrazvukem. Pokud mají být provedeny oboustranné blokády, bude pacient přemístěn, oblast, která má být blokována, bude vyčištěna a připravena přísně aseptickým způsobem, jak je popsáno výše, a postup se poté opakuje na kontralaterální straně. Po příjezdu pacienta na PACU bude zahájena kontinuální infuze 0,25% lidokainu rychlostí 10 ml/h na každou stranu blokovanou pomocí QLB katétru a bude pokračovat po dobu 72 hodin nebo do 12 hodin před propuštěním pacienta.

Pokud je pacient randomizován do skupiny s jedním blokem plus IV lidokainem a podstupuje hrudní operaci, anesteziolog na AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service) podá blok s tímto přístupem:

Jednorázový blok ESP s pooperačním IV lidokainovým přístupem: Použije se stejná technika popsaná pro CESP s tím rozdílem, že v tomto případě bude proveden jeden blok ESP. K provádění těchto bloků bude použita Tuohyho jehla ráže 22. Po správném umístění jehly bude uloženo 20 ml 0,5% ropivakainu plus, 4 mg dexamethasonu plus 30 mcg dexmedetomidinu. V zotavovací místnosti se zahájí infuze iv lidokainu rychlostí 50 mg/h po dobu 72 hodin nebo do 12 hodin před propuštěním pacienta.

Pokud je pacient randomizován do skupiny s jedním blokem plus IV lidokainem a podstupuje operaci břicha, anesteziolog na AIPPS (Acute Interventional Perioperative Pain Service) podá blok s tímto přístupem:

Jednorázový QL blok s pooperačním IV lidokainovým přístupem: Bude použita stejná technika popsaná pro CQL s tím rozdílem, že bude proveden jeden QL blok. K provádění těchto bloků bude použita Tuohyho jehla ráže 22. Po správném umístění jehly se uloží 20 ml 0,5% ropivakainu plus, 4 mg dexamethasonu plus 20 mcg dexmedetomidinu na místo vpichu (30 mcg, pokud je pouze jednostranný blok). Po příjezdu pacienta na PACU bude zahájena kontinuální infuze intravenózního lidokainu v dávce 50 mg/h a bude pokračovat po dobu 72 hodin nebo do 12 hodin před propuštěním pacienta.

Anesteziologický management: Obě léčebné skupiny dostanou standardní anestetickou techniku ​​a multimodální analgetickou techniku ​​na našem pracovišti, včetně předoperačního gabapentinu 300 mg PO a acetaminofenu 1000 mg PO, intraoperační iv celkové anestezie na bázi propofolu v kombinaci se subanestetickou dávkou iv ketaminové infuze, iv dexmedetomidinu infuze, IV acetaminofen a vyhýbání se intraoperačním opioidům. Léčba pooperační bolesti bude také probíhat podle standardního protokolu, s použitím IV hydromorfonu (0,2-0,3 mg) a PO oxykodonu (5-10 mg) na žádost pacienta pro středně silnou až silnou bolest (VAS >5), plánovaný ketamin 20-50 mg PO q 8 hodin po dobu 48 hodin, plánovaný acetaminofen 1000 mg IV nebo PO každých 6 hodin, plánovaný gabapentin 100-300 mg PO před spaním a infuze dexmedetomidinu 0,2 mcg/kg/h IV po dobu 24 hodin, pokud je pacient umístěn na jednotce intenzivní péče.

Po chirurgickém zákroku bude pacient sledován zaslepeným výzkumným týmem pro výskyt nežádoucích účinků, stejně jako sběr primárních a sekundárních výsledných ukazatelů. Hodnocení bolesti budou provádět sestry na PACU a na podlaze pomocí numerické škály hodnocení bolesti, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejhorší možnou bolest. Spotřeba opioidních léků, skóre bolesti, spotřeba lokálních anestetik, hladiny lidokainu v séru a nežádoucí účinky budou zaznamenány do pracovních listů zařazených do složek výzkumu pacientů, přičemž každý účastník studie má svou vlastní složku výzkumu označenou pouze náhodně přiděleným číslem studie pacienta.

Koordinátor výzkumu odpovědný za shromažďování dat zůstane zaslepený, pokud jde o alokaci pacientů do skupin, a během procesu shromažďování dat se neoslepne, protože data budou shromažďována ze zdravotního záznamu pacienta a nebude zahrnovat fyzické pozorování pacienta (což by jinak mělo za následek odslepení, protože přítomnost nebo nepřítomnost perineurálního katétru a stav pumpy pacienta by umožnily jasné rozdělení do skupin). Tyto informace však nebude možné získat při sběru dat ze zdravotnické dokumentace. Není možné zaslepit ošetřující personál nebo pacienta před rozdělením pacientů do skupin, protože přítomnost nebo nepřítomnost viditelného perineurálního katétru bude rozdělení do skupin zřejmé.