Continu zenuwblokblok versus combinatie van enkelvoudig blok plus intraveneuze lidocaïne voor postoperatieve pijn.

Na het verkrijgen van een ondertekende geïnformeerde toestemming, worden de deelnemende patiënten gerandomiseerd door computergegenereerde willekeurige getallen naar ofwel de controlegroep om een ​​continu Erector Spinae Plane-blok (in het geval van een thoracale operatie) of een continu Quadratus Lumborum-blok (in het geval van een buikoperatie) te krijgen. of de behandelingsgroep die een enkelvoudig Erector Spinae Plane-blok krijgt (in het geval van een thoracale operatie) of een enkelvoudige Quadratus Lumborum-blok (in het geval van een buikoperatie) met postoperatieve intraveneuze lidocaïne-infusie. Onderwerpen worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1. Randomisatie vindt plaats via een ondoorzichtige envelop met daarin de toewijzing van de behandelingsgroep die na ondertekening van de geïnformeerde toestemming aan de anesthesioloog wordt gegeven die de blokkade uitvoert. Procedures vinden plaats in het UPMC Shadyside pre-operatieve blokgebied. De verwachte duur van zenuwblokkadeprocedures is 10-20 minuten.

Als de patiënt wordt gerandomiseerd naar de continue zenuwblokkadegroep en een thoracale operatie ondergaat, zal een anesthesioloog van de Acute Interventionele Perioperatieve Pijndienst (AIPPS) de blokkade op deze manier toedienen:

Continue ESP-blokbenadering: de patiënt wordt in zittende positie geplaatst met gemarkeerde zijde of zijden die moeten worden geblokkeerd. Het processus spinosus T5 zal worden geïdentificeerd door palpatie, beginnend met C7 en doorgaand naar caudad. C7 is anatomisch gezien het meest prominente processus spinosus. Het processus spinosus T5 wordt gemarkeerd met een markeerstift. Het blokgebied wordt gereinigd met 2% chloorhexidine-oplossing. De volledige blokprocedure wordt uitgevoerd onder strikte aseptische techniek. Een ultrasone sonde, bedekt met een steriele sondehoes, wordt geplaatst op de processus spinosus T5 in een oriëntatie van kop naar caudad en lateraal verplaatst totdat de processus transversus T5 is geïdentificeerd. 1-2 ml 1% lidocaïne wordt net boven de ultrasone sonde toegediend voor lokale huidinfiltratie. Een Tuohy-naald van 18 gauge wordt vervolgens in het vlak ingebracht in een richting van kop naar caudad onder ultrasone visualisatie totdat de punt van de naald de processus transversus T5 raakt. De processus transversus T5 is het anatomische doelwit voor dit blok. Vervolgens wordt 20 ml 0,5% ropivacaïne geïnjecteerd met behulp van een langzame gefractioneerde injectie, waarbij elke 5 ml wordt opgezogen om ervoor te zorgen dat de naaldpunt niet intravasculair is. Plaatselijke verdoving in het juiste vlak wordt bevestigd met echografie. Zodra de injectie is voltooid, wordt een niet-stimulerende katheter van 20 gauge door de Tuohy-naald ingebracht. De plaatsing van de kathetertip wordt bevestigd met echografie. Als er bilaterale blokken moeten worden uitgevoerd, wordt de procedure vervolgens aan de contralaterale zijde herhaald. Bij aankomst van de patiënt in de PACU wordt een continue infusie van 0,25% lidocaïne met 10 ml/uur per zijde, geblokkeerd via een ESP-katheter, gestart en voortgezet gedurende 72 uur of tot 12 uur voorafgaand aan het ontslag van de patiënt.

Als de patiënt wordt gerandomiseerd naar de continue zenuwblokkadegroep en een buikoperatie ondergaat, zal een anesthesioloog van de Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) de blokkade op deze manier toedienen:

Continue QL-blokbenadering: de patiënt wordt in laterale decubituspositie geplaatst met de te blokkeren zijde naar boven gericht en de te blokkeren zijde of zijden gemarkeerd. Het blokgebied wordt gereinigd met 2% chloorhexidine-oplossing. De volledige blokprocedure wordt uitgevoerd onder strikte aseptische techniek. Een ultrasone sonde bedekt met een steriele sondehoes wordt transversaal tussen de crista iliaca en de ribbenboog ter hoogte van de voorste axillaire lijn geplaatst en de drie spieren van de anterolaterale buikwand (externe schuine, interne schuine en transversus abdominis) worden geïdentificeerd. De sonde wordt dan naar achteren verplaatst totdat de transversus abdominis-spier (TAM) taps toeloopt in zijn aponeurose, ongeveer ter hoogte van de achterste axillaire lijn, en naar achteren wordt de kruising van de transversalis-fascia met de laterale zijde van de QL-spier. geïdentificeerd. Een Tuohy-naald van 18 gauge wordt vervolgens in het vlak van anterieur naar posterieur ingebracht totdat de punt van de naald wordt gevisualiseerd op de kruising van de fascia transversalis met de laterale zijde van de QL-spier. De kruising van de fascia transversalis met de laterale zijde van de QL-spier is het anatomische doelwit voor dit blok. Zodra de eerste injectie met lokaal anestheticum is voltooid, wordt een niet-stimulerende katheter van 20 gauge door de Tuohy-naald ingebracht. De plaatsing van de kathetertip wordt bevestigd met echografie. Als bilaterale blokkades moeten worden uitgevoerd, wordt de patiënt verplaatst, wordt het te blokkeren gebied strikt aseptisch gereinigd en voorbereid, zoals hierboven beschreven, en wordt de procedure herhaald aan de contralaterale zijde. Bij aankomst van de patiënt in de PACU wordt een continu infuus van 0,25% lidocaïne van 10 ml/uur per zijde, geblokkeerd via een QLB-katheter, gestart en voortgezet gedurende 72 uur of tot 12 uur voorafgaand aan het ontslag van de patiënt.

Als de patiënt wordt gerandomiseerd naar de single block plus IV lidocaïne-groep en een thoracale operatie ondergaat, zal een anesthesioloog van de Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) de blokkade met deze aanpak toedienen:

Enkelvoudig ESP-blok met postoperatieve IV Lidocaïnebenadering: dezelfde techniek als beschreven voor de CESP zal worden gebruikt, behalve dat in dit geval een enkel ESP-blok zal worden uitgevoerd. Een Tuohy-naald van 22 gauge wordt gebruikt om deze blokken uit te voeren. Na de juiste positionering van de naald wordt 20 ml 0,5% ropivacaïne plus, 4 mg dexamethason, plus 30 mcg dexmedetomidine gestort. In de verkoeverkamer wordt een infuus met i.v. lidocaïne van 50 mg/uur gestart gedurende 72 uur of tot 12 uur voorafgaand aan het ontslag van de patiënt.

Als de patiënt wordt gerandomiseerd naar de single block plus IV lidocaïne-groep en een buikoperatie ondergaat, zal een anesthesioloog van de Acute Interventional Perioperative Pain Service (AIPPS) de blokkade op deze manier toedienen:

Single Shot QL-blok met postoperatieve IV Lidocaïnebenadering: dezelfde techniek als beschreven voor de CQL zal worden gebruikt, behalve dat er een enkel QL-blok zal worden uitgevoerd. Een Tuohy-naald van 22 gauge wordt gebruikt om deze blokken uit te voeren. Na de juiste positionering van de naald wordt 20 ml 0,5% ropivacaïne plus, 4 mg dexamethason, plus 20 mcg dexmedetomidine per injectieplaats (30 mcg bij alleen eenzijdige blokkade) aangebracht. Bij aankomst van de patiënt in de PACU wordt een continue infusie van intraveneuze lidocaïne met 50 mg/uur gestart en voortgezet gedurende 72 uur of tot 12 uur voorafgaand aan het ontslag van de patiënt.

Anesthesiebeheer: Beide behandelingsgroepen krijgen de standaard anesthesietechniek en multimodale analgesietechniek in onze instelling, inclusief preoperatieve gabapentine 300 mg PO en paracetamol 1000 mg PO, intraoperatieve IV op propofol-infusie gebaseerde algemene anesthesie gecombineerd met sub-anesthetische dosis IV ketamine-infusie, IV dexmedetomidine infusie, IV paracetamol en vermijding van intraoperatieve opioïden. Postoperatieve pijnbehandeling zal ook het standaardprotocol volgen, met IV hydromorfon (0,2-0,3 mg) en PO oxycodon (5-10 mg) op verzoek van de patiënt voor matige tot ernstige pijn (VAS >5), geplande ketamine 20-50mg PO q 8 uur gedurende 48 uur, geplande paracetamol 1000 mg IV of PO q 6 uur, geplande gabapentine 100-300 mg PO voor het slapengaan, en dexmedetomidine-infusie 0,2 mcg/kg/uur IV gedurende 24 uur als de patiënt zich op de Intensive Care bevindt.

Na de operatie wordt de patiënt gevolgd door het geblindeerde onderzoeksteam voor de incidentie van bijwerkingen, evenals het verzamelen van de primaire en secundaire uitkomstmaten. Pijnbeoordeling wordt uitgevoerd door verpleegkundigen in de PACU en op de vloer met behulp van Numeric Pain Rating Scale, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergst mogelijke pijn. Het gebruik van opioïdenmedicatie, pijnscores, het gebruik van lokale anesthetica, serumlidocaïnespiegels en bijwerkingen worden geregistreerd op werkbladen die zijn opgenomen in onderzoeksmappen voor patiënten, waarbij elke deelnemer aan het onderzoek zijn eigen onderzoeksmap heeft die alleen wordt geïdentificeerd aan de hand van een willekeurig toegewezen patiëntonderzoeksnummer.

De onderzoekscoördinator die verantwoordelijk is voor het verzamelen van gegevens, blijft blind voor de groepstoewijzing van de patiënt en wordt niet ontblind tijdens het gegevensverzamelingsproces, omdat gegevens worden verzameld uit het medisch dossier van de patiënt en er geen fysieke observatie van de patiënt nodig is (wat anders zou resulteren in deblindering opheffen aangezien de aan- of afwezigheid van een perineurale katheter en de status van de pomp van de patiënt de groepstoewijzing duidelijk zouden maken). Deze informatie zal echter niet beschikbaar zijn bij het verzamelen van gegevens uit het medisch dossier. Het is niet mogelijk om verplegend personeel of de patiënt blind te maken voor de groepstoewijzing van de patiënt, omdat de aan- of afwezigheid van een zichtbare perineurale katheter de groepstoewijzing duidelijk zal maken.