Metabolómica y cicatrización de heridas en la diabetes

La disfunción de la cicatrización de heridas en la diabetes implica múltiples procesos de cicatrización por respuestas inflamatorias disminuidas y depósito retardado de componentes de matriz, remodelación y cierre de heridas. Además, la hiperglucemia aumenta la susceptibilidad a infecciones de las heridas. Las heridas observadas en la extremidad distal del cuerpo, las úlceras del pie diabético, tienen impactos más significativos desde el punto de vista clínico y socioeconómico en comparación con las lesiones por cirugía o úlceras por presión.

1. Urgen nuevos tratamientos en pacientes con úlceras de pie diabético:

   1.1. Hechos: La úlcera del pie diabético (UPD) es una complicación importante de la diabetes que puede provocar la pérdida de una extremidad y la muerte prematura. Según un informe de la Federación Internacional de Diabetes de 2017, la UPD también es la causa más común de hospitalización de pacientes con diabetes.

   En Taiwán, el 1 % de los pacientes con diabetes ingresan anualmente en el hospital para el tratamiento de UPD. Sin embargo, considerando que la tasa de amputación de las extremidades inferiores (AEI) es de alrededor del 30%, los resultados del tratamiento son obviamente insatisfactorios.

   1.2. Tratamiento estándar para UPD 1.2.1 En 2016, formamos un grupo de trabajo nacional de Taiwán sobre pie diabético con la autorización de la Asociación de Diabetes de la República de China y, posteriormente, publicamos una guía sobre pie diabético en Taiwán en 2017 (ISBN 978-986-82436- 8-2). Además, también participé en la redacción de una guía clínica para el cuidado de los pies publicada en 2017 por la Federación Internacional de Diabetes. 1.2.2 Estas dos pautas más actualizadas detallan el diagnóstico, el manejo y la prevención de pacientes con UPD con enfoque específico en (1) infección, (2) enfermedades arteriales periféricas, (3) cuidado de heridas e intervención quirúrgica, y (4) descarga y riesgos reducción. También se proporcionaron sugerencias sobre los medicamentos apropiados para pacientes con diversas características clínicas. Sin embargo, además de tratar las infecciones agudas y la isquemia de las extremidades, la cicatrización óptima de una úlcera del pie requiere el tratamiento de los complejos eventos biológicos y moleculares de la migración y proliferación celular, y del depósito de matriz extracelular, remodelación y microcirculación tisular. Esta es la razón por la que el pronóstico de los pacientes con UPD sigue siendo insatisfactorio en todo el mundo. Por lo tanto, se necesitan nuevos tratamientos para proporcionar una mejor cicatrización de los tejidos en pacientes con diabetes. Desafortunadamente, los resultados recientes de tratamientos novedosos bien diseñados para pacientes con UPD han sido decepcionantes.

2. El papel de la nutrición en la cicatrización de heridas La relación entre la nutrición y la cicatrización de heridas, ya sea después de una lesión o una intervención quirúrgica, ha sido reconocida durante siglos y se sabe que es necesaria una ingesta adecuada de carbohidratos, grasas y proteínas para que se produzca la cicatrización. El fracaso de la herida, reflejado por las infecciones de la herida y/o el retraso en la cicatrización, contribuye significativamente a la carga financiera impuesta a los sistemas de atención de la salud en todo el mundo.

   2.1. Patogenia molecular de la cicatrización de heridas diabéticas En individuos sanos, la cicatrización de heridas requiere el mantenimiento de múltiples señales (citocinas y quimiocinas) liberadas por queratinocitos, fibroblastos, células endoteliales, macrófagos y plaquetas. Durante la hipoxia inducida por heridas, el VEGF liberado por macrófagos, fibroblastos y células epiteliales induce la óxido nítrico sintasa (NOS), lo que da como resultado un aumento en los niveles de óxido nítrico (NO).

   2.2. Papel de la nutrición en la cicatrización de heridas en pacientes con diabetes Los estudios han demostrado que los cambios en el metabolismo de energía, carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales afectan el proceso de cicatrización12. La pérdida de proteínas debido a la desnutrición proteico-calórica, la forma más común de desnutrición, conduce a una disminución de la resistencia a la tracción de la herida, una disminución de la función de las células T, una disminución de la actividad fagocítica y una disminución de los niveles de complemento y anticuerpos, lo que finalmente disminuye la capacidad del cuerpo para defender la herida. contra la infección

   Además, las heridas aumentan las tasas metabólicas, los niveles de catecolaminas, la pérdida de agua corporal total y el recambio de proteínas celulares, lo que da como resultado un estado general de catabolismo.

   Los pacientes con diabetes tienen una capacidad significativamente disminuida para curar heridas y, por lo tanto, muestran mayores tasas de complicaciones en comparación con sus contrapartes euglucémicas. Los mecanismos que intervienen son multifactoriales y deben verificarse más a fondo. La evidencia reciente ha demostrado que los pacientes con diabetes muestran una respuesta inflamatoria temprana disminuida y una inhibición de las actividades de las células endoteliales y los fibroblastos. Posteriormente, cuando las células inflamatorias finalmente llegan al sitio de la lesión, inician una fase inflamatoria prolongada que da como resultado el depósito tardío de los componentes de la matriz, la remodelación de la herida y el cierre. Además, la hiperglucemia interfiere con el transporte celular de ácido ascórbico hacia los fibroblastos y los leucocitos y disminuye la quimiotaxis de los leucocitos. Además, los pacientes con diabetes son más susceptibles a la infección2 debido a la disminución de la resistencia del huésped y la capacidad de fagocitosis.

3. Los datos preliminares destacan el papel de la L-arginina en la cicatrización de heridas en pacientes con UPD En nuestro centro de pie diabético, hemos observado constantemente que un nivel más bajo de albúmina sérica es un factor de riesgo independiente para la amputación de las extremidades inferiores (AEI). Además, identificamos una asociación entre el estado nutricional y los resultados del tratamiento en pacientes con UPD que amenazan las extremidades. Usando las herramientas Mini Nutritional Assessment (MNA) y Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), confirmamos una alta prevalencia de problemas nutricionales entre estos pacientes. Además, identificamos que el estado nutricional de los pacientes era un predictor independiente de los resultados del tratamiento agudo.

Más recientemente, analizamos el efecto de las moléculas metabolómicas y las características clínicas y de la herida en los resultados de 1 año de cicatrización de heridas en pacientes con úlceras en los pies que amenazan las extremidades.