Estimulación vestibular galvánica sinusoidal para hipotensión/síncope ortostático neurogénico

El síncope es una condición altamente prevalente que afecta al 42% de la población en algún momento de la vida. La lesión física ocurre con eventos sincopales y el peligro de lesión se vuelve más frecuente con la edad. El síncope representa el 3% de las visitas a los servicios de urgencias y el 6% de todos los ingresos hospitalarios. Para los pacientes con síncope recurrente frecuente, el deterioro psicosocial tiene un impacto adverso estimado en el 33% de los aspectos evaluados de la vida diaria. También hay un gran impacto económico, con un costo anual estimado de $ 2.4 mil millones, principalmente debido a las hospitalizaciones.

La hipotensión ortostática neurógena (nOH) se debe a una vasoconstricción arterial alterada que normalmente está mediada por el barorreflejo en respuesta a la acumulación gravitatoria de sangre. Los hallazgos característicos de la nOH son una caída de la presión arterial sistólica (PAS) de 20 mmHg o más, o una caída de la presión arterial diastólica (PAD) de 10 mmHg o más, en respuesta a estar de pie o inclinar la cabeza hacia arriba. Lo que distingue a la nOH de otras causas de hipotensión ortostática, como el síncope vasovagal o la deshidratación, es un aumento moderado de la frecuencia cardíaca compensatoria (<15 BPM). La nOH representa el 15 % de los síncopes en la población general y el 24 % de estos casos en las salas de urgencias. La falla autonómica que precipita la nOH puede deberse a los depósitos de proteína sinucleína α en las células gliales centrales (atrofia de múltiples sistemas) o en las neuronas autonómicas posganglionares cuando se asocia con enfermedad de Parkinson o falla autonómica primaria. Las causas secundarias de falla autonómica incluyen la neuropatía diabética y otras condiciones autoinmunes que se dirigen selectivamente a los nervios autónomos periféricos.

Actualmente no existe un estándar de atención para las personas que sufren de síncope. Se han explorado varias opciones de tratamiento, incluidos los bloqueadores beta, los corticosteroides y los marcapasos, pero ninguno de ellos ha sido más eficaz que el placebo. La terapia más prometedora hasta la fecha ha sido la repetición de inclinaciones estáticas con la cabeza hacia arriba. Reflejo vestíbulo-simpático (VSR) es un término utilizado para la redistribución de la sangre por estimulación vestibular a través de las acciones del sistema nervioso simpático. La inclinación estática de 60° con la cabeza hacia arriba activa los receptores de inclinación corporal y de otolitos, que producen cambios cardiovasculares a través del VSR. Utilizando inclinaciones estáticas repetidas con la cabeza hacia arriba, los pacientes "sensibles al síncope" fueron inclinados repetidamente 60° durante períodos de tiempo. Se demostró que esto habituaba el (VSR) y reducía o eliminaba el síncope en algunos casos. Sin embargo, aunque fue posible habituar a algunos sujetos con la cabeza inclinada, las técnicas de habituación eran demasiado tediosas y poco prácticas para ser efectivas en la población general. Si hubiera un procedimiento menos tedioso que activara el sistema vestibular, podría usarse para habituar el síncope a través del VSR.

La estimulación vestibular galvánica sinusoidal (sGVS) activa el sistema de otolitos. La presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC) se han estudiado en las respuestas vasovagales en ratas Long-Evans anestesiadas con isoflurano durante la estimulación vestibular galvánica sinusoidal (sGVS) y la inclinación de la nariz hacia arriba. En estos estudios, las ratas susceptibles desarrollaron disminuciones sincrónicas de ≈20-50 mmHg en la PA y disminuciones de ≈20-50 lpm en la FC en segundos que se recuperaron lentamente en minutos en respuesta a la estimulación vestibular (otolito) repetida. La disminución brusca de la PA y la FC, seguida del retorno más lento a los valores previos al estímulo, son los principales componentes de la respuesta vasovagal que subyacen y generan el síncope vasovagal. Se encontró que las ratas previamente susceptibles a la inducción de respuestas vasovagales perdieron progresivamente su susceptibilidad a medida que continuaban las pruebas. La pérdida de susceptibilidad a las respuestas vasovagales indica que las ratas se habituaron a través de la activación del VSR, utilizando sGVS. Se concluyó que la habituación tuvo éxito al bloquear la ocurrencia de oscilaciones de baja frecuencia en BP y HR en ratas, que se cree que son los elementos críticos para iniciar las respuestas vasovagales. La pérdida de susceptibilidad en este estudio se asoció con un aumento de la FC para oponerse a la caída de la PA. Estos hallazgos coincidieron con estudios previos que demostraron respuestas habituadas con inclinaciones estáticas con la cabeza hacia arriba. No está claro por qué estos hallazgos no fueron respaldados por otros estudios; pero un autor sugirió que la razón de sus hallazgos en humanos fue que las inclinaciones estáticas con la cabeza hacia arriba eran lo suficientemente tediosas como para provocar el incumplimiento.

La estrategia para abordar la nOH probablemente debería centrarse en elevar la PA en lugar de la FC, ya que la caída de la PA es la característica definitoria de esta afección. Se han realizado estudios del VSR en ratas sin respuestas vasovagales identificadas. Yakushin y sus colegas aplicaron aceleración lineal en ratas anestesiadas y encontraron aumentos en la PA que eran máximos durante la traslación hacia arriba y hacia adelante [36]. HR no se vio afectado por las traducciones individuales, pero las oscilaciones pueden influir en él de forma más gradual.

Existen desafíos en el estudio de varias poblaciones afectadas por síncope. La condición más común, el síncope vasovagal, puede ser difícil de diagnosticar objetivamente debido a la naturaleza intermitente de los síntomas. En particular, muchos pacientes tienen pruebas de inclinación normales en el entorno de laboratorio y solo tienen síntomas durante momentos de estrés físico o emocional. Una condición más fácil de diagnosticar, el síndrome de taquicardia postural ortostática, es mucho menos común y los pacientes con frecuencia mejoran espontáneamente después de la adolescencia.

Este estudio se centrará en el síncope causado por la nOH porque existe una población más grande de sujetos potenciales y las pruebas de laboratorio son más confiables. Nuestra hipótesis es que la estimulación vestibular galvánica sinusoidal (sGVS) puede usarse para producir habituación al síncope en humanos. sGVS se ha utilizado para activar la actividad del nervio simpático muscular (MSNA) sin efectos secundarios más allá del mareo por movimiento en algunos sujetos de prueba. Durante los períodos de habituación, los sujetos pueden leer, escuchar música y ver televisión, etc.