Estimulação Vestibular Galvânica Sinusoidal para Hipotensão Ortostática Neurogênica/Síncope

A síncope é uma condição altamente prevalente que afeta 42% da população em algum momento da vida. Lesões físicas ocorrem com eventos sincopais e o perigo de lesão torna-se mais prevalente com a idade. A síncope é responsável por 3% das visitas aos serviços de emergência e 6% de todas as internações em hospitais. Para pacientes com síncope recorrente frequente, o comprometimento psicossocial tem um impacto adverso estimado em 33% dos aspectos avaliados da vida diária. Há também um grande impacto econômico, com um custo anual estimado de US$ 2,4 bilhões, principalmente devido a hospitalizações.

A hipotensão ortostática neurogênica (nOH) resulta da vasoconstrição arterial prejudicada que normalmente é mediada pelo barorreflexo em resposta ao acúmulo gravitacional de sangue. Os achados característicos no nOH são uma queda na pressão arterial sistólica (PAS) de 20 mmHg ou mais, ou uma queda na pressão arterial diastólica (PAD) de 10 mmHg ou mais, em resposta a ficar em pé ou inclinar a cabeça para cima. O que distingue a nOH de outras causas de hipotensão ortostática, como síncope vasovagal ou desidratação, é um aumento compensatório da frequência cardíaca (<15 BPM). A nOH é responsável por 15% das síncopes na população em geral e 24% desses casos em unidades de emergência. A falha autonômica que precipita nOH pode resultar de depósitos de proteína α-sinucleína em células gliais centrais (atrofia de múltiplos sistemas) ou em neurônios autonômicos pós-ganglionares quando associados à doença de Parkinson ou falha autonômica primária. Causas secundárias de insuficiência autonômica incluem neuropatia diabética e outras condições autoimunes que atingem seletivamente os nervos autônomos periféricos.

Atualmente, não existe um padrão de atendimento para pessoas que sofrem de síncope. Várias opções de tratamento foram exploradas, incluindo betabloqueadores, corticosteroides e marca-passos, mas nenhuma delas foi mais eficaz que o placebo. A terapia mais promissora até hoje tem sido repetidas inclinações estáticas da cabeça para cima. Reflexo vestibular simpático (RVS) é um termo usado para a redistribuição do sangue por estimulação vestibular através das ações do sistema nervoso simpático. A inclinação estática da cabeça para cima de 60° ativa os receptores otolíticos e de inclinação do corpo, que produzem alterações cardiovasculares por meio do VSR. Usando repetidas inclinações estáticas da cabeça para cima, os pacientes "sensíveis à síncope" foram repetidamente inclinados 60° por períodos de tempo. Isso demonstrou habituar o (VSR) e reduzir ou eliminar a síncope em alguns casos. No entanto, embora fosse possível habituar alguns sujeitos com inclinação da cabeça, as técnicas de habituação eram muito tediosas e impraticáveis ​​para serem eficazes na população em geral. Se houvesse um procedimento menos tedioso que ativasse o sistema vestibular, poderia ser usado para habituar a síncope através do VSR.

A estimulação vestibular galvânica sinusoidal (sGVS) ativa o sistema otolítico. A pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca (FC) foram estudadas nas respostas vasovagais em ratos Long-Evans anestesiados com isoflurano durante estimulação vestibular galvânica sinusoidal (sGVS) e inclinação do nariz para cima. Nesses estudos, ratos suscetíveis desenvolveram reduções síncronas de ≈20-50 mmHg na PA e reduções de ≈20-50 bpm na FC ao longo de segundos que se recuperaram lentamente ao longo de minutos em resposta à estimulação vestibular (otolítica) repetida. A queda brusca da PA e da FC, seguida pelo retorno mais lento aos valores pré-estímulo, são os principais componentes da resposta vasovagal que fundamentam e geram a síncope vasovagal. Verificou-se que ratos previamente suscetíveis à indução de respostas vasovagais perderam progressivamente sua suscetibilidade à medida que o teste continuou. A perda de suscetibilidade às respostas vasovagais indica que os ratos foram habituados através da ativação do VSR, usando sGVS. Concluiu-se que a habituação foi bem-sucedida ao bloquear a ocorrência de oscilações de baixa frequência na PA e FC em ratos, que são considerados os elementos críticos no início das respostas vasovagais. A perda de suscetibilidade neste estudo foi associada a um aumento da FC para se opor à queda da PA. Esses achados concordaram com estudos anteriores que demonstraram respostas habituais com inclinações estáticas da cabeça para cima. Por que esses achados não foram apoiados por alguns outros estudos, permanece obscuro; mas um autor sugeriu que o motivo de suas descobertas em humanos era que as inclinações estáticas da cabeça para cima eram suficientemente tediosas para resultar em não conformidade.

A estratégia para lidar com nOH provavelmente deve se concentrar em aumentar a PA em vez de FC, pois uma queda na PA é a característica definidora dessa condição. Estudos do VSR foram realizados em ratos sem respostas vasovagais identificadas. Yakushin e colegas aplicaram aceleração linear em ratos anestesiados e encontraram aumentos na PA que foram máximos durante a translação para cima e para frente [36]. A FC não foi afetada por translações isoladas, mas oscilações podem influenciá-la de forma mais gradual.

Existem desafios no estudo de várias populações acometidas por síncope. A condição mais comum, a síncope vasovagal, pode ser difícil de diagnosticar objetivamente devido à natureza intermitente dos sintomas. Em particular, muitos pacientes têm teste de inclinação normal no ambiente de laboratório e são sintomáticos apenas durante períodos de estresse físico ou emocional. Uma condição mais facilmente diagnosticada, a síndrome de taquicardia ortostática postural, é muito menos comum e os pacientes freqüentemente melhoram espontaneamente após a adolescência.

Este estudo se concentrará na síncope causada por nOH porque há uma população maior de possíveis indivíduos e os testes laboratoriais são mais confiáveis. É nossa hipótese que a estimulação vestibular galvânica sinusoidal (sGVS) pode ser usada para produzir habituação de síncope em humanos. O sGVS foi usado para ativar a atividade nervosa simpática muscular (MSNA) sem efeitos colaterais além do enjôo em algumas cobaias. Durante os períodos de habituação, os sujeitos são capazes de ler, ouvir música, assistir TV, etc.