Temperatura y bicarbonato: efectos hemodinámicos durante la diálisis (TURBO)

Fondo

La hipotensión intradiálisis (HID) es una complicación frecuente de la hemodiálisis (HD) y se considera una de las complicaciones más frecuentes con una prevalencia entre el 10-12% según la definición de HID (1). La HID se ha asociado con diálisis ineficiente (2), trombosis del acceso vascular (3) y mortalidad (4,5).

La hipotensión ortostática (HO) es otra complicación frecuente en HD con una prevalencia en torno al 42% en pacientes que inician tratamiento en HD (6). La HO se asocia significativamente con un peor resultado en pacientes en HD en términos de una mayor mortalidad a los dos años (4) y un mayor riesgo de muerte por todas las causas (6).

La comprensión de los mecanismos subyacentes a la HID y la HO tiene el potencial de optimizar el tratamiento de la HD, con el fin de minimizar la aparición de la HID y la HO, mejorando potencialmente no solo la mortalidad y la morbilidad del paciente, sino también la comodidad diaria de los pacientes con HD crónica cuando reciben tratamiento de diálisis.

Este estudio investigará el efecto hemodinámico de las alteraciones en el bicarbonato del dializado y la temperatura del dializado.

Temperatura del dializado

Varios estudios clínicos han examinado el efecto del dializado a baja temperatura (LTD) en la IDH, pero solo unos pocos han examinado la respuesta hemodinámica en detalle con mediciones intradiálisis del gasto cardíaco (CO), el volumen sanguíneo central (CBV) y la resistencia periférica total (TPR) (7-14). En general, los estudios confirman un efecto estabilizador de la presión arterial (PA) de LTD, pero se encuentran diversos resultados sobre cambios en CO, CBV y TPR. Algunos estudios encontraron un mayor aumento en TPR durante la diálisis con LTD en comparación con una temperatura más alta del dializado (8,9,11,14). Otros estudios encontraron que el CBV intradiálisis (7,12) y el CO (12) mejoraron considerablemente con LTD.

Un estudio anterior (14) examinó la OH en relación con el uso de LTD, pero no con mediciones hemodinámicas intradiálisis detalladas. El estudio mostró que la presión arterial media (PAM) tanto en decúbito supino como en bipedestación fue significativamente más baja después de la diálisis con una temperatura del dializado de 37 °C en comparación con una temperatura del dializado de 35 °C. Además, el aumento de TPR fue mayor durante la diálisis con LTD.

Bicarbonato de dializado

Pocos estudios han investigado el efecto de la concentración de bicarbonato de dializado (DB) sobre la hemodinámica intradiálisis y los resultados han sido contradictorios. En dos estudios cruzados (15,16) se demostró que una DB más baja (de 32 a 26 mmol/L o una reducción de 6 mmol/L, respectivamente) aumentó la PA sistólica (PAS) en aproximadamente 5 mmHg, mientras que un tercer estudio no informaron ningún efecto significativo sobre la PA (17). Uno de estos estudios también encontró un aumento en TPR con menor DB (16). La IDH se ha asociado con una BD más baja en uno de los estudios cruzados mencionados anteriormente (15), pero Gabutti et al. en 2005 (17) o en estudios observacionales más amplios (17-19) no encontraron esta asociación. La manipulación de DB inevitablemente afecta el pH plasmático del paciente durante la diálisis. Por lo tanto, si el pH disminuye con la acidosis inducida por DB, los iones de hidrógeno desplazan a cationes como el calcio de los sitios de unión a proteínas. La alcalosis inducida por DB, por otro lado, aumenta el pH, lo que promueve una mayor unión a proteínas, lo que disminuye los niveles de cationes libres. Al mismo tiempo, también se ha especulado que el secuestro intracelular de potasio a niveles altos de pH reduce los niveles de potasio en plasma (20). En consecuencia, al cambiar el DB, una variedad de electrolitos, incluido el calcio, se ven potencialmente afectados, lo que podría afectar la función neuromuscular y, por lo tanto, los parámetros hemodinámicos intradiálisis y la frecuencia de IDH y OH (17,21-26).

Hipótesis

Las sesiones de hemodiálisis o hemodiafiltración (HdF) con una temperatura del dializado disminuida (35 °C frente a 37 °C) o una concentración de DB disminuida (30 mmol/L frente a 38 mmol/L) tendrán los siguientes efectos:

• Un aumento de la PAS, la PAM y la presión arterial ortostática (OBP).
• Un aumento en uno o más de los siguientes: gasto cardíaco (CO), resistencia periférica total (TPR), volumen sanguíneo central (CBV), volumen sistólico (SV) y/o frecuencia cardíaca (FC).
• Una disminución en la frecuencia de IDH y OH.

Participantes del estudio

Los participantes serán reclutados de la población HD y HDF de mantenimiento asociada con el Departamento de Medicina Renal del Hospital Universitario de Aarhus en Dinamarca. Estos incluyen la Clínica de Diálisis en el Hospital Universitario de Aarhus como centro principal y clínicas de diálisis satélite en Randers y Horsens.

Potencia y tamaño de muestra

Las mediciones de 30 pacientes en HD seleccionados al azar en nuestra clínica arrojaron SD = 23 mmHg para la diferencia entre los cambios en la PAS dentro del tratamiento (condiciones no estandarizadas). Suponiendo una DE más baja debido a las mediciones estandarizadas de la PA y los estrictos criterios de inclusión y exclusión, se utilizó una DE = 12 mmHg como una estimación razonable. Cálculo del tamaño de la muestra con Stata/IC 16.1 (StataCorp, 4905 Lakeway Dr, College Station, TX 77845, EE. UU.) usando análisis para una prueba de media de una muestra (prueba t), asumiendo una diferencia mínima detectable en las medias (diferencia media entre las dos cambios dentro del tratamiento en la PAS) = 10 mmHg; DE = 12 mmHg; nivel de significación bilateral (alfa) = 0,05; power=0.80 resultó en 14 participantes. Sin embargo, para tener en cuenta el abandono de dos participantes, se eligió un tamaño de muestra de 16.

Máquinas de diálisis, filtros y composición del dializado.

En todas las sesiones de diálisis se utilizará la consola de diálisis Fresenius 5008F (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania) y los filtros HD o HdF que se utilizan habitualmente para el tratamiento del paciente.

En todas las sesiones de diálisis se utilizará el dializado estándar prescrito para cada paciente individual, manteniendo así una composición similar en cuanto a electrolitos como sodio, potasio, calcio, magnesio y cloruro. La concentración de bicarbonato solo se ajustará en las sesiones que investigan la concentración de DB baja (30 mmol/L) y alta (38 mmol/L), respectivamente. La máquina de diálisis preparará el líquido de diálisis en línea. La tasa de flujo de sangre y la tasa de flujo de dializante se mantendrán como de costumbre y permanecerán iguales en todas las sesiones, independientemente de la intervención. La tasa de ultrafiltración se mantendrá constante e igual en las dos sesiones de diálisis. Lo mismo se aplica al volumen de líquido de sustitución en HdF.

Hipotensión ortostática (OH)

La HO se define como una reducción de la PAS de al menos 20 mmHg o de la PAD de al menos 10 mmHg dentro de los 3 minutos de ponerse de pie (27).

Hipotensión intradiálisis (HID)

La IDH se define como una disminución de la PAS ≥20 mmHg o una disminución de la PAM ≥10 mmHg asociada con eventos/síntomas clínicos (p. calambres musculares, molestias abdominales, náuseas o vómitos, mareos o desmayos, inquietud o ansiedad, bostezos o señas) y/o necesidad de intervenciones intradiálisis (posición de Trendelenburg, administración de líquidos, reducción de la tasa de ultrafiltración, reducción del flujo sanguíneo) o tratamiento de diálisis cese (28).

Mediciones intradialíticas

El gasto cardíaco (GC) se obtendrá mediante una técnica de dilución de ultrasonido previamente validada utilizando el monitor de hemodiálisis HD03, conjuntos de tubos Flow-QC y sensores de flujo/dilución con clip de Transonic Systems Inc., Ithaca, NY, EE. UU. (29-32) . Los sensores de ultrasonido se colocarán en el juego de tubos Flow-QC arterial y venoso utilizando gel de ultrasonido estándar para asegurar un buen contacto. La recirculación del acceso en la fístula AV puede invalidar las mediciones de CO. Se usará un protocolo de recirculación incorporado para verificar la recirculación del acceso mediante la inyección de 10 ml de solución salina isotónica en la línea de sangre venosa antes de la primera medición de CO. Si se detecta recirculación, lo más probable es que se vuelvan a insertar las agujas de diálisis. El CO se medirá por duplicado inyectando un bolo de 30 ml de solución salina isotónica a 37 °C en la línea de sangre venosa en 5 segundos. Si los resultados se desvían más del 15 %, se realizará una tercera medición. La media de los dos registros más cercanos servirá como resultado. Con el dispositivo Transonic se obtienen parámetros hemodinámicos intradiálisis a los 10, 70, 130, 190 y 230 minutos. Los pacientes estarán acostados en posición supina con la cabeza elevada 20 grados. Antes de cada medición de CO, se medirán la FC y la PA. MAP, TPR y SV se derivan de las siguientes ecuaciones:

PAM = PA diastólica + 1/3 x (PA sistólica - PA diastólica)

CO = SV x FC = PAM/TPR

El CBV se define como el volumen de sangre en el corazón, los pulmones y los grandes vasos y se estima con el dispositivo Transonic en función de la medición de CO.

Muestras de sangre y manejo de material biológico

Siguiendo el mismo patrón de tiempo que las mediciones Transonic, se extraerá un gas de sangre arterial de la cánula arterial.

Se tomarán once muestras de sangre de la línea de sangre arterial a través de la cánula AV utilizada para el tratamiento de diálisis. Cuatro de las muestras serán muestras de sangre regulares de 3-4 mL, mientras que 7 de las muestras serán gases de sangre arterial de 1 mL. Así, por sesión se recolectan 22 mL de sangre por participante, lo que suma un total de 88 mL para todo el período de estudio. El propósito de esto es determinar varios parámetros esenciales:

• Electrolitos como calcio, magnesio y potasio.
• Estado ácido-base: pH, bicarbonato estándar, exceso de base estándar
• Hemoglobina, hematocrito
• Urea para la determinación de Kt/V y URR.
• Recuento de glóbulos blancos y proteína C reactiva en la primera muestra de sangre para confirmar la ausencia de infección

Todas las muestras de sangre se transferirán al laboratorio de acuerdo con la rutina estándar y se analizarán de acuerdo con los estándares clínicos actuales en el Departamento de Bioquímica Clínica, el Hospital Universitario de Aarhus o el Departamento de Bioquímica Clínica local que normalmente atiende a nuestras clínicas de diálisis satélite en Randers y Horsens. Las pruebas de gases en sangre se analizan con el analizador de gases en sangre ABL (Radiometer, Radiometer Medical ApS, Brønshøj Dinamarca). Todas las muestras de sangre serán destruidas después del análisis.

No se almacenarán muestras en un biobanco.