Temperatura e Bicarbonato: Efeitos Hemodinâmicos Durante a Diálise (TURBO)

Fundo

A hipotensão intradialítica (HID) é uma complicação comum da hemodiálise (HD) e é considerada uma das complicações mais frequentes com uma prevalência entre 10-12% dependendo da definição de HID (1). A DIH tem sido associada a diálise ineficiente (2), trombose de acesso vascular (3) e mortalidade (4,5).

A hipotensão ortostática (HO) é outra complicação comum em HD com prevalência em torno de 42% em pacientes iniciando tratamento em HD (6). A HO está significativamente associada a um pior desfecho em pacientes em HD em termos de aumento da mortalidade em dois anos (4) e aumento do risco de morte por todas as causas (6).

A compreensão dos mecanismos subjacentes à HID e à HO tem o potencial de otimizar o tratamento em HD, a fim de minimizar a ocorrência de HID e HO, melhorando potencialmente não apenas a mortalidade e a morbidade do paciente, mas também o conforto diário dos pacientes crônicos em HD quando recebem tratamento de diálise.

Este estudo investigará o efeito hemodinâmico das alterações no bicarbonato do dialisato e na temperatura do dialisato.

temperatura do dialisante

Vários estudos clínicos examinaram o efeito do dialisato de baixa temperatura (LTD) no IDH, mas apenas alguns examinaram a resposta hemodinâmica em detalhes com medições intradialíticas do débito cardíaco (DC), volume sanguíneo central (CBV) e resistência periférica total (TPR). (7-14). Geralmente, os estudos confirmam um efeito estabilizador da pressão arterial (PA) do LTD, mas diversos resultados são encontrados em mudanças no CO, CBV e TPR. Alguns estudos encontraram maior aumento no TPR durante a diálise com LTD em comparação com uma temperatura mais alta do dialisato (8,9,11,14). Outros estudos descobriram que o CBV intradialítico (7,12) e CO (12) melhoraram consideravelmente com LTD.

Um estudo anterior (14) examinou a HO em relação ao uso de LTD, mas não com medidas hemodinâmicas intradialíticas detalhadas. O estudo mostrou que tanto a pressão arterial média (PAM) na posição supina quanto na vertical foram significativamente menores após a diálise com uma temperatura de dialisato de 37°C em comparação com uma temperatura de dialisato de 35°C. Além disso, o aumento do TPR foi maior durante a diálise com LTD.

bicarbonato de diálise

Poucos estudos investigaram o efeito da concentração de bicarbonato (DB) do dialisato na hemodinâmica intradialítica e os resultados têm sido conflitantes. DB mais baixo (de 32 para 26 mmol/L ou uma redução de 6 mmol/L, respectivamente) foi mostrado em dois estudos cruzados (15,16) para aumentar a PA sistólica (PAS) em aproximadamente 5 mmHg, enquanto um terceiro estudo relataram nenhum efeito significativo na PA (17). Um desses estudos também encontrou um aumento no TPR com menor DB (16). IDH foi associado com menor DB em um dos estudos cruzados mencionados anteriormente (15), mas essa associação não foi encontrada por Gabutti et al em 2005 (17) ou em estudos observacionais maiores (17-19). A manipulação do DB inevitavelmente afeta o pH plasmático do paciente durante a diálise. Assim, se o pH diminui com a acidose induzida por DB, os íons de hidrogênio deslocam os cátions, como o cálcio, dos sítios de ligação das proteínas. A alcalose induzida por DB, por outro lado, aumenta o pH, o que promove o aumento da ligação às proteínas, o que diminui os níveis de cátions livres. Ao mesmo tempo, o sequestro intracelular de potássio em altos níveis de pH também foi especulado para diminuir os níveis plasmáticos de potássio (20). Consequentemente, alterando DB uma gama de eletrólitos, incluindo o cálcio, são potencialmente afetados, o que pode afetar a função neuromuscular e, assim, os parâmetros hemodinâmicos intradialíticos e a frequência de IDH e OH (17,21-26).

hipóteses

Sessões de hemodiálise ou hemodiafiltração (HdF) com diminuição da temperatura do dialisato (35°C vs. 37°C) ou diminuição da concentração de DB (30 mmol/L vs. 38 mmol/L) terão os seguintes efeitos:

• Aumento da PAS, PAM e pressão arterial ortostática (PAO).
• Um aumento em um ou mais dos seguintes: débito cardíaco (CO), resistência periférica total (TPR), volume sanguíneo central (CBV), volume sistólico (SV) e/ou frequência cardíaca (FC).
• Uma diminuição na frequência de IDH e OH.

Participantes do estudo

Os participantes serão recrutados da população de HD e HDF de manutenção associada ao Departamento de Medicina Renal do Hospital Universitário de Aarhus, na Dinamarca. Isso inclui a Clínica de Diálise no Aarhus University Hospital como o principal centro e clínicas de diálise satélite em Randers e Horsens.

Poder e tamanho da amostra

Medições de 30 pacientes em HD selecionados aleatoriamente em nossa clínica resultaram em DP = 23 mmHg para a diferença entre as alterações intra-tratamento na PAS (condições não padronizadas). Assumindo um DP mais baixo devido a medições de PA padronizadas e critérios rígidos de inclusão e exclusão, um DP = 12 mmHg foi usado como uma estimativa razoável. Cálculo do tamanho da amostra com Stata/IC 16.1 (StataCorp, 4905 Lakeway Dr, College Station, TX 77845, EUA) usando análise para um teste de média de uma amostra (teste t), assumindo uma diferença detectável mínima nas médias (diferença média entre duas alterações intra-tratamento na PAS) = 10 mmHg; DP = 12 mmHg; nível de significância bilateral (alfa) = 0,05; power=0,80 resultou em 14 participantes. No entanto, para contabilizar a desistência de dois participantes, foi escolhido um tamanho de amostra de 16.

Máquinas de diálise, filtros e composição do dialisante

Console de diálise Fresenius 5008F (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemanha) e filtros HD ou HDF usados ​​regularmente para o tratamento do paciente serão usados ​​em todas as sessões de diálise.

O dialisato padrão prescrito para cada paciente individual será usado em todas as sessões de diálise, mantendo assim a composição semelhante em relação aos eletrólitos, como sódio, potássio, cálcio, magnésio e cloreto. A concentração de bicarbonato só será ajustada nas sessões investigando baixa (30 mmol/L) e alta (38 mmol/L) concentração de BD, respectivamente. O dialisado será preparado on-line pela máquina de diálise. A taxa de fluxo sanguíneo e a taxa de fluxo do dialisante serão mantidas como de costume e permanecerão iguais em todas as sessões, independentemente da intervenção. A taxa de ultrafiltração será mantida constante e igual nas duas sessões de diálise. O mesmo se aplica ao volume de fluido de substituição em HdF.

Hipotensão ortostática (OH)

A HO é definida como uma redução na PAS de pelo menos 20 mmHg ou na PAD de pelo menos 10 mmHg dentro de 3 minutos de pé (27).

Hipotensão intradialítica (HID)

A DIH é definida como uma diminuição da PAS ≥20 mmHg ou uma diminuição da PAM ≥10 mmHg associada a eventos/sintomas clínicos (p. cãibras musculares, desconforto abdominal, náuseas ou vômitos, tonturas ou desmaios, inquietação ou ansiedade, bocejos ou sinais) e/ou necessidade de intervenções intradialíticas (posição de Trendelenburg, administração de fluidos, redução da taxa de ultrafiltração, redução da taxa de fluxo sanguíneo) ou tratamento de diálise cessação (28).

Medições intradialíticas

O débito cardíaco (DC) será obtido por uma técnica de diluição de ultrassom previamente validada usando o monitor de hemodiálise HD03, conjuntos de tubos Flow-QC e sensores de fluxo/diluição clip-on da Transonic Systems Inc., Ithaca, NY, EUA (29-32) . Os sensores de ultrassom serão posicionados no conjunto de tubos Flow-QC arterial e venoso usando gel de ultrassom padrão para garantir um bom contato. A recirculação de acesso na fístula AV pode invalidar as medições de CO. Um protocolo de recirculação integrado será usado para verificar a recirculação de acesso usando injeção de 10 mL de solução salina isotônica na linha de sangue venoso antes da primeira medição de CO. Se a recirculação for detectada, as agulhas de diálise provavelmente serão reinseridas. O CO será medido em duplicata injetando um bolus de 30 mL de solução salina isotônica a 37°C na linha de sangue venoso em 5 segundos. Se os resultados desviarem mais de 15%, uma terceira medição será feita. A média dos dois registros mais próximos servirá como resultado. Com o dispositivo Transonic, os parâmetros hemodinâmicos intradialíticos são obtidos em 10, 70, 130, 190 e 230 minutos. Os pacientes estarão deitados em decúbito dorsal com a cabeça elevada 20 graus. Antes de cada medição de CO, FC e PA serão medidos. MAP, TPR e SV são derivados pelas seguintes equações:

PAM = PA diastólica + 1/3 x (PA sistólica - PA diastólica)

CO = SV x HR = MAP/TPR

O CBV é definido como o volume de sangue no coração, pulmões e grandes vasos e é estimado com o dispositivo Transonic com base na medição de CO.

Amostras de sangue e manuseio de material biológico

Seguindo o mesmo padrão de tempo que as medições Transonic, uma gasometria arterial será coletada da cânula arterial.

Onze amostras de sangue serão coletadas da linha de sangue arterial através da cânula AV usada para tratamento de diálise. Quatro das amostras serão amostras de sangue regulares de 3-4 mL, enquanto 7 das amostras serão gases de sangue arterial de 1 mL. Assim, por sessão, são coletados 22 mL de sangue por participante, o que perfaz um total de 88 mL para todo o período do estudo. O objetivo disso é determinar vários parâmetros essenciais:

• Eletrólitos como cálcio, magnésio e potássio
• Estado ácido-base: pH, bicarbonato padrão, excesso de base padrão
• Hemoglobina, hematócrito
• Uréia para determinação de Kt/V e URR.
• Contagem de glóbulos brancos e proteína C-reativa na primeira amostra de sangue para confirmar a ausência de infecção

Todas as amostras de sangue serão transferidas para o laboratório de acordo com a rotina padrão e analisadas de acordo com os padrões clínicos atuais no Departamento de Bioquímica Clínica do Aarhus University Hospital ou no Departamento de Bioquímica Clínica local, normalmente atendendo nossas clínicas de diálise via satélite em Randers e Horsens. Os testes de gases no sangue são analisados ​​usando o analisador de gases no sangue ABL (Radiometer, Radiometer Medical ApS, Brønshøj Denmark). Todas as amostras de sangue serão destruídas após a análise.

Nenhuma amostra será armazenada em um biobanco.