Efectos del Masaje Perineal (PERMAS) (PERMAS)

Este ensayo controlado no aleatorizado tiene como objetivo muestral 75 mujeres analizadas, al menos, entre enero y mayo de 2020.

Se definieron los siguientes criterios de inclusión para participar en el estudio: (a) mujeres entre 18 y 40 años de edad; (b) parto a término completo (semana 37 o más); (c) gestación única y con presentación cefálica; (d) embarazo sin complicaciones, ni riesgos añadidos durante la gestación; (e) ninguna participación en ninguna otra intervención de psicoprofilaxis; (f) entregar en el Hospital Nuestra Señora de Sonsoles (España). Simultáneamente se definieron los siguientes criterios de exclusión: (a) cualquier contraindicación para el masaje perineal y/o parto vaginal; (b) diagnóstico médico de cualquier patología uroginecológica previa al proceso de gestación; (c) cualquier registro de parto por cesárea y/o antecedentes de lesión perineal y/o incontinencia urinaria; (d) no dar su consentimiento informado de participación en el estudio o no asistir a todas las intervenciones y/o sesiones de evaluación programadas.

La aprobación del estudio se obtuvo a través del Comité de Ética de la Universidad de León, España (código: ETICA-ULE-021-2018). Todos los participantes firmaron un formulario de consentimiento informado, de acuerdo con la Declaración de Helsinki (rev. 2013), y tenían la opción de revocar su participación en el estudio en cualquier momento. Se respetaron las normas éticas y la Ley Orgánica de Protección de Datos de España y de Investigación Biomédica en Participantes Humanos.

Metodología Las intervenciones incluyen: (a) grupo de masaje perineal y dispositivo EPI-NO®, aplicado por un fisioterapeuta experto; (b) grupo de automasaje, donde se instruyó a las mujeres para aplicar masaje perineal en el hogar doméstico; y (c) un grupo de control, que recibió atención obstétrica ordinaria. Los grupos no fueron aleatorizados ya que la prioridad era el bienestar de la participante embarazada y fueron asignados de acuerdo a las preferencias de la participante (asistencia al centro médico para tratamiento de fisioterapia, automasaje en casa o asistencia a sesiones de preparación al parto únicamente).

La recolección de datos se llevó a cabo durante una sesión de evaluación en la quinta o sexta semana posparto a través de un formulario de autoinforme donde las participantes registraron las características del parto (semana de gestación, peso del bebé, duración y postura del parto, desgarro, episiotomía, uso de equipo y/o analgesia). El formulario también incluía una pregunta sobre la intensidad del dolor perineal en el momento de la evaluación (cuantificado por escala analógica visual).

Intervención de automasaje perineal El grupo de automasaje recibió instrucciones permanentes sobre el masaje perineal durante el embarazo: debe aplicarse al menos dos veces por semana (en días alternos) durante 10 minutos con un lubricante a base de agua desde la semana 34 de gestación hasta el parto. La posición durante el automasaje debe ser cómoda y relajada (recomendado: tumbado boca arriba o semisentado). El masaje externo debe aplicarse en semicírculos (hacia la parte medial) a ambos lados del vestíbulo vaginal y mediante "bombeo" (presionar y soltar rítmicamente) en el núcleo central del perineo. El masaje interno debe aplicarse intracavitariamente con el pulgar mediante deslizamientos dorsocentrales en ambas paredes laterales vaginales (deslizamiento sobre el introito vaginal de 8 a 11 y de 4 a 1 en el sentido de las agujas del reloj hasta la relajación del tejido). Luego, con la ayuda del dedo índice, identifique las áreas más tensas en las paredes vaginales (como hilos delgados) que podrían presionarse o frotarse suavemente y luego esperar a que se relajen. Finalmente, aplicar la técnica de estiramiento de los tejidos mediante pinza de tracción con un dedo intracavitario y otro externo hasta la tensión o molestia, mantener la posición hasta el alivio y luego sin soltar, aplicar nuevamente la tracción. Esta última técnica debe repetirse tres veces en ambos lados (deslizando sobre el introito vaginal de 11 a 1 en el sentido de las agujas del reloj). Los participantes en el grupo de automasaje recibieron información exhaustiva sobre la aplicación del masaje y completaron un registro diario para verificar su cumplimiento de las pautas dadas y también fueron verificados semanalmente (en consulta en persona o por teléfono).

Intervención de masaje perineal El masaje perineal fue aplicado por un fisioterapeuta experto en uroginecología y obstetricia durante un total de 6 a 10 sesiones (desde la semana 34 de gestación hasta el parto) de 30 minutos cada semana. La posición de la participante embarazada es semisentada, con la espalda contra la camilla y las piernas sobre las piernas de la camilla. Se utilizó un lubricante a base de agua para el masaje.

La secuencia de tratamiento incluyó masaje externo con dos maniobras: drenaje vulvar y bombeo del núcleo central del perineo. El drenaje es una aplicación semicircular con dos o tres dedos hacia medial a ambos lados del vestíbulo vaginal, 15 semicírculos a cada lado, en 3 series de 5 repeticiones y avanzando en dirección anteroposterior. En caso de identificación de edema vulvar, se deben realizar tantas aplicaciones como sea necesario. Pumps es una serie de presiones rítmicas con uno o dos dedos (3 series de 5 repeticiones, es decir, 15 pumps en total). En caso de edema muscular o hipertonía, se deben aplicar tantos bombeos como sean necesarios hasta la normalización del tejido.

Luego se aplicaron técnicas intracavitarias a través de tres maniobras. Primero, masajear con deslizamientos longitudinales sobre los músculos elevadores del ano, en ambas paredes laterales de la vagina en dirección anteroposterior (siguiendo el trayecto de las ramas isquiopubianas) con el segundo y tercer dedo. Se realizaron 3 series de 5 deslizamientos en ambos lados, aumentando su número hasta la normalización del tejido. Segundo, aplicación de tratamiento de puntos gatillo miofasciales del diafragma pélvico identificados por bandas tensas o puntos activos que provocaban dolor referido reconocible por el paciente y/o respuesta al espasmo local. En estos casos, la técnica manual implica la inhibición por presión y/o fricción hasta la normalización del tejido y desaparición de la sintomatología asociada. Finalmente, aplicación de estiramientos manuales en ambos lados de la vagina (en la zona coincidente con una futura posibilidad de episiotomía lateromedial). El estiramiento se aplicó en tres etapas, moviéndose progresivamente, de acuerdo con las sensaciones de la gestante y la elasticidad de los músculos perineales.

Tras la aplicación de técnicas manuales, se aplicó masaje instrumental con el dispositivo EPI-NO®. En primer lugar, se debe introducir el dispositivo desinflado y una vez colocado en la vagina, inflar lentamente hasta encontrar la primera barrera, donde la gestante manifiesta sensación de estiramiento (nunca molesta ni dolorosa). El volumen de inflado se mantuvo hasta que la participante embarazada notó que su sensación de estiramiento disminuía, luego la pelota se infló lentamente nuevamente hasta encontrar otra barrera de estiramiento. Deben encontrarse tres barreras y el dispositivo debe moverse suavemente en busca de barreras de estiramiento y masaje local.

Finalmente, se aplicó una técnica manual externa para relajar la zona perineal mediante un bombeo perineal global al contactar con la primera falange de los cuatro últimos dedos de la mano (con el puño cerrado) sobre la zona vulvar. Se aplicaron 3 series de 5 bombas.

Consideraciones de seguridad Ninguna de las intervenciones y herramientas de evaluación utilizadas (aplicadas como se describe y recomienda en la literatura disponible) han mostrado efectos adversos después de la aplicación.

Seguimiento El protocolo de investigación no incluye seguimiento para la recolección de datos. No obstante, las mujeres participantes podrán acudir a la fisioterapeuta que reclutó a las participantes, que aplicó las diferentes intervenciones y que recogió la información analizada mediante consulta directa en el centro público de salud donde se espera que siga trabajando.