Effetti del massaggio perineale (PERMAS) (PERMAS)

Questo studio controllato non randomizzato ha come target campionario di 75 donne analizzate, almeno, tra gennaio e maggio 2020.

Per partecipare allo studio sono stati definiti i seguenti criteri di inclusione: (a) donne di età compresa tra 18 e 40 anni; (b) parto a termine (37a settimana o più); (c) gestazione singola e con presentazione cefalica; (d) gravidanza senza complicazioni, né rischi aggiunti durante la gestazione; (e) nessuna partecipazione ad altri interventi di psicoprofilassi; (f) consegnare presso l'Ospedale Nuestra Señora de Sonsoles (Spagna). Contemporaneamente sono stati definiti i seguenti criteri di esclusione: (a) qualsiasi controindicazione al massaggio perineale e/o al parto vaginale; (b) diagnosi medica di qualsiasi patologia uroginecologica precedente al processo di gestazione; (c) qualsiasi registrazione di parto cesareo e/o anamnesi di lesione perineale e/o incontinenza urinaria; (d) mancato consenso informato alla partecipazione allo studio o mancata partecipazione ad ogni intervento programmato e/o sessione di valutazione.

L'approvazione per lo studio è stata ottenuta attraverso il Comitato Etico dell'Università di Leon, Spagna (codice: ETICA-ULE-021-2018). Tutti i partecipanti hanno firmato un modulo di consenso informato, in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (rev. 2013), e avevano la possibilità di revocare la loro partecipazione allo studio in qualsiasi momento. Sono state rispettate le norme etiche così come la legge spagnola per la protezione dei dati organici e per la ricerca biomedica nei partecipanti umani.

Metodologia Gli interventi comprendono: (a) massaggio perineale e gruppo di dispositivi EPI-NO®, applicati da un fisioterapista esperto; (b) gruppo di automassaggio, in cui le donne venivano istruite ad applicare il massaggio perineale in ambito domestico; e (c) un gruppo di controllo, che ha ricevuto cure ostetriche ordinarie. I gruppi non sono stati randomizzati poiché la priorità era il benessere della partecipante incinta e sono stati assegnati in base alle preferenze della partecipante (frequenza presso il centro medico per cure fisioterapie, automassaggio a casa o partecipazione solo alle sessioni di preparazione al parto).

La raccolta dei dati è avvenuta durante una sessione di valutazione alla quinta o sesta settimana postpartum attraverso un modulo auto-segnalato in cui i partecipanti hanno registrato le caratteristiche del parto (settimana di gestazione, peso del bambino, durata e postura del parto, lacerazione, episiotomia, utilizzo di apparecchiature e/o analgesia). Il modulo includeva anche una domanda sull'intensità del dolore perineale al momento della valutazione (quantificata mediante scala analogica visiva).

Intervento di automassaggio perineale Il gruppo di automassaggio ha ricevuto istruzioni permanenti sul massaggio perineale durante la gravidanza: dovrebbe essere applicato almeno due volte alla settimana (a giorni alterni) per 10 minuti utilizzando un lubrificante a base d'acqua dalla 34a settimana di gestazione fino al parto. La posizione durante l'automassaggio deve essere comoda e rilassata (consigliata: posizione sdraiata a faccia in su o semiseduta). Il massaggio esterno dovrebbe essere applicato a semicerchi (verso la parte mediale) su entrambi i lati del vestibolo vaginale e mediante "pompaggio" (pressione e rilascio ritmici) sul nucleo centrale del perineo. Il massaggio interno deve essere applicato intracavitariamente con il pollice mediante scivolate dorso-centrali su entrambe le pareti laterali vaginali (scivolando sull'introitus vaginae dalle 8 alle 11 e dalle 4 alle 1 in senso orario fino al rilassamento dei tessuti). Quindi, con l'aiuto del dito indice, identifica le aree più tese sulle pareti vaginali (come i fili sottili) che potrebbero essere premute o strofinate delicatamente e quindi attendi il rilassamento. Infine, applicare la tecnica di allungamento dei tessuti mediante trazione del morsetto con un dito intracavitario e l'altro dito esterno fino a tensione o disagio, mantenere la posizione fino al sollievo e quindi, senza rilasciare, applicare nuovamente la trazione. Quest'ultima tecnica va ripetuta tre volte su entrambi i lati (scivolando sull'introitus vaginale da 11 a 1 in senso orario). I partecipanti al gruppo di automassaggio hanno ricevuto informazioni esaustive sull'applicazione del massaggio e hanno compilato un registro giornaliero per verificare la loro aderenza alle linee guida fornite e sono stati anche controllati settimanalmente (con consultazione di persona o per telefono).

Intervento di massaggio perineale Il massaggio perineale è stato applicato da un fisioterapista esperto in uroginecologia e ostetricia durante un totale di 6-10 sedute (dalla 34a settimana di gestazione fino al parto) di 30 minuti ciascuna su base settimanale. La posizione della partecipante incinta è semiseduta, con la schiena contro la barella e le gambe sulle gambe della barella. Per il massaggio è stato utilizzato un lubrificante a base d'acqua.

La sequenza di trattamento prevedeva il massaggio esterno con due manovre: drenaggio vulvare e pompaggio del nucleo centrale del perineo. Il drenaggio è un'applicazione semicircolare con due o tre dita verso la parte mediale su entrambi i lati del vestibolo vaginale, 15 semicerchi su ciascun lato, in 3 serie da 5 ripetizioni e avanzando in direzione antero-posteriore. In caso di identificazione di edema vulvare, dovrebbero essere effettuate tutte le applicazioni necessarie. Le pompe sono una serie di pressioni ritmiche con una o due dita (3 serie da 5 ripetizioni, ovvero 15 pompe in totale). In caso di edema muscolare o ipertono, devono essere applicate tutte le pompe necessarie fino alla normalizzazione del tessuto.

Le tecniche intracavitarie sono state poi applicate attraverso tre manovre. Dapprima massaggio con scivolate longitudinali sui muscoli elevatori dell'ano, su entrambe le pareti laterali della vagina in direzione anteroposteriore (seguendo il tracciato dei rami ischiopubici) con il secondo e il terzo dito. C'erano 3 serie di 5 planate su entrambi i lati, aumentandone il numero fino alla normalizzazione del tessuto. In secondo luogo, l'applicazione del trattamento dei punti trigger miofasciali del diaframma pelvico identificati da bande tese o punti attivi che hanno provocato dolore riferito riconoscibile al paziente e/o risposta allo spasmo locale. In tali casi, la tecnica manuale prevede l'inibizione per pressione e/o attrito fino alla normalizzazione del tessuto e alla scomparsa della sintomatologia associata. Infine, applicazione di stiramenti manuali su entrambi i lati della vagina (sulla zona coincidente con una futura possibilità di episiotomia lateromediale). Lo stretching è stato applicato in tre fasi, muovendosi progressivamente, secondo le sensazioni della gestante e l'elasticità dei muscoli perineali.

Dopo l'applicazione delle tecniche manuali, è stato applicato il massaggio strumentale con il dispositivo EPI-NO®. In primo luogo, il dispositivo va introdotto sgonfio e una volta inserito nella vagina, gonfiato lentamente fino a trovare la prima barriera, dove la gestante manifesta sensazione di stiramento (mai fastidioso né doloroso). Il volume di gonfiaggio è stato mantenuto fino a quando la partecipante incinta ha notato che la sua sensazione di allungamento era diminuita, quindi la palla è stata gonfiata di nuovo lentamente fino a incontrare un'altra barriera di allungamento. Devono essere soddisfatte tre barriere e il dispositivo deve essere spostato delicatamente alla ricerca delle barriere di allungamento e del massaggio locale.

Infine, è stata applicata una tecnica manuale esterna per rilassare l'area perineale attraverso il pompaggio globale perineale mediante contatto con la prima falange delle quattro ultime dita della mano (a pugno chiuso) sull'area vulvare. Sono state applicate 3 serie da 5 pompe.

Considerazioni sulla sicurezza Nessuno degli interventi e degli strumenti di valutazione utilizzati (applicati come descritto e come raccomandato nella letteratura disponibile) ha mostrato effetti avversi dopo l'applicazione.

Follow-up Il protocollo di ricerca non prevede il follow-up per la raccolta dei dati. Tuttavia, le donne partecipanti potranno recarsi dal fisioterapista che ha reclutato le partecipanti, che ha applicato i diversi interventi e che ha raccolto le informazioni analizzate attraverso la consultazione diretta nel centro di salute pubblica dove si prevede che continuerà a lavorare.